FORMAT PENGKAJIAN
LAPORAN ASUHAN PADA MASA NIFAS
LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)
Tanggal :…………………. Jam : ……………….. Di : …….............................
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama istri : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Status perkawinan
Perkawinan ke : ………………………………………………………………
Umur kawin : …………………………………………………...................
Lama kawin : ………………………………………………......................
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kebidanan :
a. Haid
Menarche : ……………………………………………….......................
Siklus : ……………………………………………………..............
Banyak : ………………………………………………………………
Warnanya : ………………………………………………………………
Baunya : ………………………………………………………………
Keluhan : ………………………………………………………………
Flour albus : ………………………………………………………………
HPHT : ………………………………………………………………
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perkawinan | Kehamilan | Persalinan | Anak | Nifas | KB | ||||||||
ke | usia | jenis | penolong | tempat | penyulit | BBL | seks | hidup | mati | penyulit | asi | ||
c. Riwayat kehamilan sekarang
ANC : ………………………………………………………………
TM I : ………………………………………………………………
TM II : ………………………………………………………………
TM III : ………………………………………………………………
Keluhan selama hamil ini : ………………………………………………
………………………………………………………………………………
Imunisasi TT : ………………………………………………………………
Penyuluhan yang pernah didapat : ………………………………………
……………………………………………………………………………….
d. Riwayat persalinan sekarang :
Waktu dan tempat : ………………………………………
Jenis persalinan dan penolong : ………………………………………
Penyulit persalinan : ………………………………………
5. Riwayat kesehatan yang lalu
……………………………………………………………………………………
6. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi sebelum dan selama hamil : ……………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………….
b. Pola eliminasi sebelum dan selama hamil : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
c. Pola aktifitas sehari-hari : ……………………………………………....
……………………………………………………………………………….
d. Pola personal hygiene : …..………………….…............................................
………………………………………………………………………………
e. Pola istirahat sebelum dan selama hamil : ………………......................
……………………………………………………………………………….
f. Kebiasaan buruk : …………………………...........................................
……………………………………………………………………………….
8. Data psikososial
…………………………………………...............................................................
9. Data social budaya
……………………………………………………………………………………
10. Pola hubungan seksual
……………………………………………………………………………………
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : …………………………............................................
b. TTV :
TB : ………………………………………………………………………
BB : ………………………………………………………………………
TD : ………………………………………………………………………
Nadi : ………………………………………………………………………
RR : ………………………………………………………………………
Lila : ………………………………………………………………………
2. Periksaan khusus
a. Inspeksi
Kepala : …………………………...........................................
Muka : ……………………………………….......................
Mata : ………………………………………………………
Hidung : ………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………
Leher : ………………………………………………………
Ketiak : ………………………………………………………
Dada : ………………………………………………………
Mammae : ………………………………………………………
Perut : ………………………………………………………
Genetalia eksterna : ………………………………………………………
Anus : ………………………………………………………
Ekstremitas : ………………………………………………………
b. Palpasi
Leher : ………………………………………………………………
Mammae : ………………………………………………………………
Perut : ………………………………………………………………
Kaki : ………………………………………………………………
c. Auskultasi
Ibu : ………………………………………………………………………
Bayi : ………………………………………………………………………
d. Perkusi
………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi)
……………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
……………………………………………………………………………………
5. Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LANGKAH II
IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosan masalah dan kebutuhan | Intepretasi data |
DX : Masalah : Kebutuhan : | DS : DO : DS : DO : |
LANGKAH III
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL DAN PENANGANANNYA :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
LANGKAH IV
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
LANGKAH V
RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
DIAGNOSA | TUJUAN | KRITERIA HASIL | RENCANA | RASIONAL |
LANGKAH VI
IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN TINDAKAN (sesuai dengan rencana)
NO. | TANGGAL/JAM | IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN TINDAKAN |
LANGKAH VII
EVALUASI
DX : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………………………..
O : ……………………………………………………………………………………..
A : ……………………………………………………………………………………..
P : …………………………………………………………………………………….
Masalah : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………………………..
O : …………………………………………………………………………………….
A : …………………………………………………………………………………….
P : …………………………………………………………………………………….
Pembimbing lahan Praktek ( ) NIP……………………… | Mahasiswa ( ) NIM ………………….. | |
Pembimbing Pendidikan ( ) |
NIDN …………………
0 komentar:
Posting Komentar