LAPORAN PEMERIKSAAN KESPRO

FORMAT PENGKAJIAN

LAPORAN PEMERIKSAAN KESPRO

LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)

Tanggal :………………….                Jam : ………………..      Di : …….............................

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas

Nama istri              :                                   Nama suami    :                                  

Umur                     :                                   Umur               :

Agama                   :                                   Agama             :

Pendidikan                        :                                   Pendidikan      :

Suku/bangsa          :                                   Suku/bangsa    :

Pekerjaan               :                                   Pekerjaan         :

Alamat                  :                                   Alamat                        :

2.      Status perkawinan

Perkawinan ke       : ………………………………………………………………

Umur kawin          : …………………………………………………...................

Lama kawin          : ………………………………………………......................

3.      Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Riwayat kebidanan :

a.       Haid

Menarche        : ……………………………………………….......................

Siklus              : ……………………………………………………..............

Banyak            : ………………………………………………………………

Warnanya        : ………………………………………………………………

Baunya            : ………………………………………………………………

Keluhan           : ………………………………………………………………

Flour albus      : ………………………………………………………………

HPHT              : ………………………………………………………………

b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Perkawinan

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

KB

ke

usia

jenis

penolong

tempat

penyulit

BBL

seks

hidup

mati

penyulit

asi

c.       Riwayat KB :

……………………………………………………………………………….

d.      Riwayat Ginekologi :

……………………………………………………………………………….

5.      Riwayat kesehatan yang lalu

……………………………………………………………………………………

6.      Riwayat kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………………

7.      Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi sebelum dan selama hamil            : ……………………………..............................................................................

……………………………………………………………………………….

b.      Pola eliminasi sebelum dan selama hamil        : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

c.       Pola aktifitas sehari-hari          : ……………………………………………....

……………………………………………………………………………….

d.      Pola personal hygiene : …..………………….…............................................

………………………………………………………………………………

e.       Pola istirahat sebelum dan selama hamil         : ………………......................

……………………………………………………………………………….

f.       Kebiasaan buruk         : …………………………...........................................

……………………………………………………………………………….

8.      Data psikososial

…………………………………………...............................................................

9.      Data social budaya

……………………………………………………………………………………

10.  Pola hubungan seksual

……………………………………………………………………………………

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan fisik umum

a.       Keadaan umum           : …………………………............................................

b.      TTV                             :

TB       : ………………………………………………………………………

BB       : ………………………………………………………………………

TD       : ………………………………………………………………………

Nadi    : ………………………………………………………………………

RR       : ………………………………………………………………………

Lila      : ………………………………………………………………………

2.      Periksaan khusus

a.       Inspeksi

Kepala                         : …………………………...........................................

Muka                           : ……………………………………….......................

Mata                            : ………………………………………………………

Hidung                        : ………………………………………………………

Telinga                        : ………………………………………………………

Mulut                          : ………………………………………………………

Leher                           : ………………………………………………………

Ketiak                         : ………………………………………………………

Dada                           : ………………………………………………………

Mammae                     : ………………………………………………………

Perut                            : ………………………………………………………

Genetalia eksterna       : ………………………………………………………

Anus                            : ………………………………………………………

Ekstremitas                 : ………………………………………………………

b.      Palpasi

Leher               : ………………………………………………………………

Mammae         : ………………………………………………………………

Perut                : ………………………………………………………………

c.       Auskultasi

……………………………………………………………………………….

d.      Perkusi

………………………………………………………………………………

3.      Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi)

……………………………………………………………………………………

4.      Pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………

5.      Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.      Implementasi :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Pembimbing lahan Praktek (                                         ) NIP………………………		Mahasiswa (                                    ) NIM …………………..
	Pembimbing Pendidikan (                                     )

NIDN …………………