LAPORAN PEMERIKSAAN PADA MASA NIFAS

FORMAT PENGKAJIAN

LAPORAN PEMERIKSAAN PADA MASA NIFAS

LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)

Tanggal :………………….                  Jam : ………………..      Di : …….............................

A.     DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas

Nama istri               :                                   Nama suami     :                                  

Umur                      :                                   Umur                :

Agama                   :                                   Agama             :

Pendidikan             :                                   Pendidikan       :

Suku/bangsa           :                                   Suku/bangsa     :

Pekerjaan               :                                   Pekerjaan         :

Alamat                   :                                   Alamat             :

2.      Status perkawinan

Perkawinan ke        : ………………………………………………………………

Umur kawin            : …………………………………………………...................

Lama kawin            : ………………………………………………......................

3.      Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Riwayat kebidanan :

a.       Haid

Menarche         : ……………………………………………….......................

Siklus               : ……………………………………………………..............

Banyak             : ………………………………………………………………

Warnanya         : ………………………………………………………………

Baunya : ………………………………………………………………

Keluhan            : ………………………………………………………………

Flour albus       : ………………………………………………………………

HPHT              : ………………………………………………………………

b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Perkawinan

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

KB

ke

usia

jenis

penolong

tempat

penyulit

BBL

seks

hidup

mati

penyulit

asi

c.       Riwayat kehamilan sekarang

ANC                : ………………………………………………………………

TM I                : ………………………………………………………………

TM      II          : ………………………………………………………………

TM      III        : ………………………………………………………………

Keluhan selama hamil ini           : ………………………………………………

………………………………………………………………………………

Imunisasi TT     : ………………………………………………………………

Penyuluhan yang pernah didapat            : ………………………………………

……………………………………………………………………………….

d.      Riwayat persalinan sekarang :

Waktu dan tempat                                : ………………………………………

Jenis persalinan dan penolong    : ………………………………………

Penyulit persalinan                                : ………………………………………

5.      Riwayat kesehatan yang lalu

……………………………………………………………………………………

6.      Riwayat kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………………

7.      Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi sebelum dan selama hamil    : ……………………………..............................................................................

……………………………………………………………………………….

b.      Pola eliminasi sebelum dan selama hamil            : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

c.       Pola aktifitas sehari-hari            : ……………………………………………....

……………………………………………………………………………….

d.      Pola personal hygiene   : …..………………….…............................................

………………………………………………………………………………

e.       Pola istirahat sebelum dan selama hamil : ………………......................

……………………………………………………………………………….

f.        Kebiasaan buruk          : …………………………...........................................

……………………………………………………………………………….

8.      Data psikososial

…………………………………………...............................................................

9.      Data social budaya

……………………………………………………………………………………

10.  Pola hubungan seksual

……………………………………………………………………………………

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan fisik umum

a.       Keadaan umum            : …………………………............................................

b.      TTV                             :

TB       : ………………………………………………………………………

BB       : ………………………………………………………………………

TD       : ………………………………………………………………………

Nadi     : ………………………………………………………………………

RR       : ………………………………………………………………………

Lila       : ………………………………………………………………………

2.      Periksaan khusus

a.       Inspeksi

Kepala                         : …………………………...........................................

Muka                           : ……………………………………….......................

Mata                            : ………………………………………………………

Hidung             : ………………………………………………………

Telinga             : ………………………………………………………

Mulut                           : ………………………………………………………

Leher                           : ………………………………………………………

Ketiak                          : ………………………………………………………

Dada                            : ………………………………………………………

Mammae                      : ………………………………………………………

Perut                            : ………………………………………………………

Genetalia eksterna        : ………………………………………………………

Anus                            : ………………………………………………………

Ekstremitas                   : ………………………………………………………

b.      Palpasi

Leher               : ………………………………………………………………

Mammae          : ………………………………………………………………

Perut                : ………………………………………………………………

Kaki                 : ………………………………………………………………

c.       Auskultasi

Ibu       : ………………………………………………………………………

Bayi     : ………………………………………………………………………

d.      Perkusi

………………………………………………………………………………

3.      Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi)

……………………………………………………………………………………

4.      Pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………

5.      Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.      Implementasi :

a.       ………………………………………………………………………………

b.      ………………………………………………………………………………

c.        ………………………………………………………………………………

Pembimbing lahan Praktek (                                         ) NIP………………………		Mahasiswa (                                    ) NIM …………………..
	Pembimbing Pendidikan (                                     )

NIDN …………………