Kamis, 30 Desember 2010

FARMAKOLOGI ANTIHIPERTENSI


Hipertensi adalah suatu keadaan medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah melebihi normal. Di seluruh dunia hipertensi telah menjadi suatu penyakit yang  dihubungkan dengan angka morbiditas, mortalitas serta biaya (cost) yang tinggi di masyarakat. Hipertensi juga merupakan faktor risiko penting, yang dapat dimodifikasi, untuk penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan penyakit arteri periferal. Untuk mempermudah pembelajaran dan penanganan, hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tingginya tekanan darah dan etiologinya
Klasifikasi
Sistol (mmHg)
Diastol (mmHg)
Normal
<120
<80
Prehipertensi
120-139
80-90
Hipertensi tingkat 1
140-159
90-100
Hipertensi tingkat 2
>160
>100
(Klasifikasi tekanan darah untuk usia 18 tahun atau lebih berdasarkan JNC VII, 2003).[1]
Berdasarkan etiologinya hipertensi dapat dibagi menjadi hipertensi esensial dan hipertensi sekunder:
  1. Hipertensi esensial/hipertensi primer/hipertensi idiopatik adalah hipertensi tanpa kelainan dasar patologi yang jelas, lebih dari 90% kasus merupakan hipertensi esensial. Penyebabnya meliputi faktor genetik (kepekaan terhadap natrium, stress, dll) dan faktor lingkungan (gaya hidup, stress emosi, dll)
  2. Hipertensi sekunder meliputi 5-10% kasus. Dapat berupa hipertensi kardiovaskuler (peningkatan resistensi perifer akibat aterosklerosis), hipertensi ginjal (oklusi arteri renalis atau penyakit jaringan ginjal), hipertensi endokrin (feokromositoma dan sindrom Conn) dan hipertensi neurogenik (akibat lesi saraf, menyebabkan gangguan di pusat kontrol, baroreseptor atau penurunan aliran darah ke otak).[2]
Hipertensi lama dan/atau berat dapat menimbulkan komplikasi berupa kerusakan organ pada jantung (hipertrofik ventrikel  kiri), otak (strok akibat pecah pembuluh darah cerebral), ginjal (penyakit ginjal kronik, gagal ginjal), mata dan pembuluh darah perifer.
Tujuan pengobatan hipertensi adalah untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas kardiovaskular. Target tekanan darah yang ingin dicapai bila penderita tidak memiliki kelainan penyerta adalah <140/90 mmHg, sedangkan pasien dengan diabetes melitus atau kelainan ginjal tekanan darah harus diturunkan di bawah 130/80 mmHg.
Strategi pengobatan hipertensi dimulai dengan perubahan gaya hidup, diet rendah garam, berhenti merokok, mengurangi konsumsi alkohol, aktivitas fisik yang teratur, dan penurunan berat badan bagi pasien obesitas. Perubahan gaya hidup tersebut dapat dicoba sampai 12 bulan bagi penderita hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko dan kerusakan organ. Sedangkan bila penderita memiliki kelainan penyerta (seperti gagal jantung, pasca infark miokard, penyakit jantung koroner, diabetes melitus, stroke) maka terapi farmakologi/obat-obatan harus dimulai lebih dini mulai dari hipertensi tingkat 1.
Berdasarkan The Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC) VII pada tahun 2003, tatalaksana hipertensi secara farmakologis dibagi menjadi dua lini:
  1. Lini pertama meliputi diuretik, penyekat reseptor beta adrenergik (β-blocker), ACE inhibitor, penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis kalsium/calcium channel blocker.
  2. Lini kedua meliputi penghambat saraf adrenergik, penghambat adrenoreseptor alpha (α-blocker), dan vasodilator.
Diuretik
Diuretik bekerja dengan meningkatkan ekskresi natrium, air, dan klorida sehingga menurunakn volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah. Beberapa diuretik juga bekerja dengan mennurunkan resistensi perifer sehingga memperkuat efek hipotensinya.
1. Golongan tiazid
Golongan ini bekerja dengan menghambat simporter Na-Cl di tubulus distal ginjal, sehingga meningkatkan eksresi Na­+ dan Cl-. Prototipe golongan ini adalah hidroklorotiazid (HCT). Selain itu juga terdapat bendroflumetazid, indapamid dll dengan waktu paruh yang berbeda-beda. HCT sendiri memiliki waktu paruh 10-12 jam. Sampai saat ini tiazid merupakan obat utama dalam terapi hipertensi. Umumnya efek hipotensi tiazid baru terlihat setelah 2-3 hari dan mencapai maksimum setelah 2-4 minggu. Efek samping dari tiazid antara lain hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperkalsemia dan hiperurisemia. Tiazid juga dapat menyebabkan hiperlipidemia, hiperglikemia dan kurang efektif pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
2. Diuretik kuat/loop diuretic
Diuretik kuat bekerja di ansa Henle pars asendens dengan menghambat kotransporter Na+, K+, Cl- dan menghambat resorpsi air dan elektrolit. Diuretik kuat digunakan sebagai antihipertensi terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >2.5 mg/dL) atau gagal jantung. Termasuk dalam golongan diuretik kuat adalah furosemid, bumetanid, torasemid dan asam etakrinat. Efek sampingnya antara lain hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia dan hiperkalsiuria.
3. Diuretik hemat kalium
Diuretik hemat kalium digunakan terutama dalam kombinasi dengan diuretik lain untuk mencegah hipokalemia. Termasuk dalam golongan ini adalah amilorid, triamteren, dan spironolakton (antagonis aldosteron). Diuretik hemat kalium dapat menimbulkan hiperkalemia bila diberikan pada pasien dengan gagal ginjal atau bila dikombinasi dengan ACE-inhibitor, ARB, β-blocker, AINS atau suplemen kalium.
Penghambat adrenoreseptor beta (β-blocker)
β-blocker bekerja dengan menghambat reseptor  β1 sehingga menumbulkan penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard, menghambat sekresi renin, mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosintesis prostasiklin (vasodilator). Efek penurunan tekanan darah dapat terlihat dalam 24 jam sampai 1 minggu setelah terapi dimulai. Dari berbagai β-blocker, atenolol merupakan obat yang sering dipilih (bersifat kardioselektif). Selain itu terdapat juga labetolol, karvedilol dll yang umumnya nonselektif. Β-blocker dikontraindikasikan pada penderita asma bronkial, bradikardia, blokade AV derajat 2 dan 3, sick sinus syndrome dan gagal jantung belum stabil. Efek samping β-blocker antara lain bronkopasme, gangguan sirkulasi perifer, depresi, mimpi buruk, halusinasi dan gangguan fungsi seksual.
ACE-inhibitor
ACE-inbitor merupakan obat yang bekerja dengan menghambat enzim angiotensin converting enzyme (ACE) yang dalam keadaan normal bertugas mengaktifkan angiotensin 1 menjadi angiotensin 2 yang berperan dalam sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron, di mana aldosteron berfungsi mengkonservasi air dalam tubuh. Selain itu ACE-inhibitor juga menghambat degradasi bradikinin, sehingga bradikinin dapat bekerja meningkatkan sintesis EDRF/NO dan prostasiklin yang merupakan vasodilator. ACE-inhibitor juga diduga menghambat pembentukan angiotensin II secara lokal di endotel pembuluh darah.
Secara umum ACE-inhibitor dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu 1) yang bekerja langsung, contohnya kaptopril dan lisinopril dan 2) prodrug, contohnya enalapril, kuinapril dan perindopril.  ACE-inhibitor efektif untuk hipertensi ringan hingga berat, hipertensi dengan gagal jantung kongestif, hipertensi pada diabetes, dislipidemia, obesitas, hipertensi dengan penyakit jantung koroner, hipertrofik ventrikel kiri dll. Untuk memperkuat efeknya ACE-inhibitor sering dikombinasikan dengan diuretik, β-blocker atau vasodilator. ACE-inhibitor dikontraindikasikan pada stenosis arteri renalis bilateral atau unilateral pada ginjal tunggal serta pada ibu hamil. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi, batuk kering, hiperkalemia, rash kulit, edema angioneurotik, gagal ginjal akut,  dan proteinuria.
Penghambat reseptor angiotensin (angiotensin receptor blocker/ARB)
ARB bekerja dengan menghambat efek angiotensin II pada reseptor AT1 (yang terutama terdapat di otot polos pembuluh darah dan otot jantung, selain itu terdapat juga di ginjal, otak, dan kelenjar adrenal). Efek yang dihambat meliputi: vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis, sekresi vasopresin, rangsangan haus, stimulasi jantung, serta efek jangka panjang berupa hipertrofik otot polos pembuluh darah dan miokard. Efek yang ditimbulkan ARB mirip dengan efek yang ditimbulkan ACE-inhibitor, namun ARB tidak memiliki efek samping batuk kering dan angioedema. Losartan merupakan prototip dari golongan ARB, selain itu ada juga valsartan, irbesartan, dll. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi dan hiperkalemia. Obat ini dikontraindikasikan pada ibu hamil dan menyusui serta pada pasien dengan stenosis arteri renalis bilateral atau unilateral pada ginjal tunggal.
Antagonis kalsium/calcium channel blocker
Antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard, menimbulkan efek relaksasi arteriol dan penurunan resistensi perifer. Berbagai antagonis kalsium antara lain nifedipin, verapamil, diltiazem, amlodipin, nikardipin, isradipin, dan felodipin. Golongan dihidropiridin (seperti nifedipin, nikardipin, dll) bersifat vaskuloselektif , menurunkan resistensi perifer tanpa penurunan fungsi jantung yang berarti (efek pada nodus SA dan AV minimal). Nifedipin oral sangat bermanfaat untuk mengatasi hipertensi darurat (dosis 10mg akan menurunkan tekanan darah dalam waktu 10 menit), namun tidak dianjurkan untuk hiperensi dengan penyakit jantung koroner. Efek samping antagonis kalsium antara lain iskemia miokard, hipotensi, edema perifer, bradiaritmia, dll.
Penghambat saraf adrenergik
Penghambat saraf adrenergik meliputi reserpin, guanetidin dan guanadrel. Reserpin bekerja dengan menghambat uptake dan memecah katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) di ujung vesikel. Efek yang ditimbulkan adalah penurunan curah jantung dan resistensi perifer. Efek samping reserpin antara lain depresi mental, penurunan ambang kejang, bradikardia, hipotensi ortostatik, dan hiperasiditas lambung yang dapat mengeksaserbasi ulkus lambung dll. Sedangkan guanetidin dan guanadrel bekerja dengan menggeser norepinefrin dari vesikel dan mendegradasinya, sehingga menurunkan tekanan darah melalui penurunan curah jantung dan resistensi perifer. Efek samping guanetidin antara lain hipotensi ortostatik dan diare.
Penghambat adrenoreseptor alpha (α-blocker)
Hambatan reseptor α1 menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula sehingga menurunkan resistensi perifer.  Termasuk ke dalam golongan ini adalah prazosin, terazosin, bunazosin, dan doksazosin. α-blocker memiliki keunggulan yaitu efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi perifer. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi ortostatik, sakit kepala, palpitasi, edema perifer, mual dll.
Adrenolitik sentral (metildopa dan klonidin)
Metildopa merupakan prodrug dalam susunan saraf pusat yang menggantikan kedudukan dopa dalam sintesis katekolamin dengan hasil akhir α-metilnorepinefrin. Efek yang ditimbulkan antara lain mengurangi sinyal simpatis ke perifer sehingga menurunkan resistensi vaskular tanpa banyak mempengaruhi frekuensi dan curah jantung. Obat ini efektif bila dikombinasikan dengan diuretik, dan merupakan pilihan utama untuk pengobatan hipertensi pada ibu hamil karena terbukti aman bagi janin. Efek samping yang sering adalah sedasi, hipotensi postural, pusing, mulut kering, sakit kepala, depresi, dll.
Klonidin bekerja pada reseptor α-2 di susunan saraf pusat dengan efek penurunan simpathetic outflow dan menurunkan resistensi perifer dan curah jantung. Obat ini digunakan sebagai obat kedua atau ketiga jika penurunan tekanan darah dengan diuretik belum optimal. Efek samping yang sering timbul antara lain mulut kering, sedasi, dll.
Vasodilator (hidralazin, minoksidil, diazoksid)
Hidralazin bekerja langsung merelaksasi otot polos arteriol melalui mekanisme yang belum diketahui. Obat ini biasanya digunakan sebagai obat kedua atau ketiga setelah diuretik dan β-blocker. Efek samping yang timbul antara lain sakit kepala, mual, hipotensi, takikardia, dll. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien penyakit jantung koroner dan tidak dianjurkan pada pasien usia di atas 40 tahun.
Minoksidil bekerja dengan membuka kanal kalium ATP-dependent dengan akibat terjadinya efluks kalium dan hiperpolarisasi membran yang diikuti oleh relaksasi otot polos pembuluh darah dan vasodilatasi. Efek samping yang timbul antara lain retensi cairan dan garam, refleks simpatis, hipertrikosis, hiperglikemia dll. Minoksidil harus diberikan bersama dengan diuretik dan penghambat adrenergik (biasanya  β-blocker) untuk mencegah retensi cairan dan mengontrol refleks simpatis.
Diazoksid merupakan derivat benzotiazid namun tidak memiliki efek diuresis. Obat ini bekerja dengan mekanisme mirip minoksidil. Diazoksid diberikan untuk mengatasi hipertensi darurat, hipertensi maligna, hipertensi ensefalopati, dan hipertensi berat pada glomerulus akut dan kronik. Efek samping yang ditimbulkan atntara lain retensi cairan dan hiperglikemia.
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/05/tatalaksana-hipertensi-menurut-jnc-7.jpg?w=500&h=234

0 komentar:

Poskan Komentar

Template by:
Free Blog Templates