KESULITAN-KESULITAN DALAM PERSALINAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar belakang

            Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian yang fisiologi yang normal dalam kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa social bag ibu dan keluarga. Peranan ibu adalah melahirkan bayinya,sedangkan peranan keluarga adalah memberikan bantuan dan dukungan pada ibu ketika terjadi proses persalinan. Dalam hal ini peranan petugas kesehatan tidak kalah penting dalam memberikan bantuan dan dukungan pada ibu agar seluruh rangkaian proses persalinan berlangsung dengan aman baik bagi ibu maupun bagi bayi yang di lahirkan.

            Makalah ini di susun dengan latar belakang banyaknya kejadian fisiologi persalinan yang menjadi patologi yang di sebabkan oleh berbagai hal yang menuntut para penolong persalinan utamanya seorang bidan untuk mengetahui penyebab serta penanganan keadaan tersebut. Akhirnya, semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan bagi para pembaca semua pada umumnya.

1.2  Tujuan Penulisan

·         Mahasiswa mengetahui komplikasi dan penyulit persalinan kala II dan penanganannya.

·         Mahasiswa mengetahui penyebab distosia bahu dan penanganannya.

·         Mahasiswa mengetahui penyebab presentasi muka dan penanganannya.

·         Mahasiswa mengetahui penyebab letak sungsang dan penanganannya.

·         Mahasiswa mengetahui penyebab gamely dan penanganannya.

1.3Rumusan Masalah

·         Apa penyebab distosia bahu dan bagaimana penangananya?

·         Apa penyebab presentasi muka dan bagaimana penangananya?

·         Apa penyebab letak sungsang dan bagaiman penangananya  ?

·         Apa penyebab gamely dan bagaimana penangananya ?

BAB II

ISI

2.1  Kesulitan kelahiran bahu(Distosia Bahu)

            Bila presentasi kepala,bahu anerior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat masuk ke panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di atas promontorium bagian atas. Keadaan ini memerlukan penanganan manajemen distokia bahu yang akan di bahas di bawah ini.

•  Distosia bahu atau bahu macet

            Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan persalinan pada saat melahirkan bahu (Varney,2004). Pada presentasi kepala,bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan diatas promotorium bagian atas. Distosia bahu terjadi jika bahu masuk kedalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit.

• Predisposisi  Distosia bahu

1. Ibu mengalami diabetes militus. Kemungkinan terjadi makrosomia pada janin. Makrosomia adalah berat badan janin lebih besar dari 4.000 gram.
2. Adanya janin gemuk pada riwayat persalinan terdahulu.
3. Riwayat kesehatan keluarga ibu kandung ada riwayat diabetes militus.
4. Ibu mengalami obesitas sehingga ruang gerak janin ketika melewati jalan lahir lebih sempit karena ada jaringan berlebih pada jalan lahir disbanding ibu yang tidak mengalami obesitas.
5. Riwayat janin tumbuh terus dan bertambah besar setelah kelahiran.
6. Hasil USG mengindikasikan adanya makrosomia/janin besar. Dengan ditemukannya diameter biakromial pada bahu lebih besar dari pada diameter kepala.
7. Adanya kesulitan pada riwayat persalinan yang terdahulu.
8. Terjadi cephalo pelvic disproportion (CPD) yaitu adanya ketidaksesuaian antara kepala dan panggul yang diakibatkan karena :

a.       Diameter anteroposterior panggul dibawah ukuran normal.

b.      Abnormalitas panggul sebagai akibat dari infeksi tulang panggul (rakhitis) dan kecelakaan.

9. Fase aktif yang lebih panjang dari keadan normal. Fase aktif yang memanjang menandakan adanya CPD.
10. penurunan kepala sangat lambat atau sama sekali tidak terjadi penurunan kepala.
11. Mekanisme persalinan tidak terjadi rotasi dalam (putar paksi dalam) sehingga memerlukan tindakan forsep atau vakum. Hal ini menunjukkan adanya CPD dan mengindikasikan pertimbangan dilaksanakan seksiosesaria.

• Komplikasi distosia bahu pada janin

1.      Terjadi peningkatan insiden kesakitan dan kematian intrapartum. Pada saat persalinan melahirkan bahu beresiko anoksia sehingga dapat mengakibatkan kerusakan otak.

2.      Kerusakan syaraf. Kerusakan atau kelumpuhan pleksus brachial (Erb’s) dan keretakan bahkan sampai fraktur tulang klavikula.

• Komplikasi Distosia Pada Ibu

1.      Laserasi daerah perineum dan vagina yang luas.

2.      Gangguan psikologi sebagai dampak dari pengalaman persalinan yang traumatic.

3.      Depresi jika janin cacat atau meninggal.

• Penatalaksanaan Distosia Bahu (APN tahun 2007)

1.      Mengenakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril.

2.      Melaksanakan episiotomi secukupnya dengan didahului  dengan anestesi local.

3.      Mengatur posisi ibu Manuver McRobert.

a.       Pada posisi ibu berbaring terlentang,minta ibu menarik lututnya sejauh mungkin kearah dadanya dan diupayakan lurus. Minta suami/keluarga membantu.

b.      Lakunan penekanan kebawah dengan mantap di atas simpisis pubis untuk menggerakkan bahu anterior di atas simpisis pubis. Tidak diperbolehkan mendorong fundus uteri,beresiko terjadi ruptur uteri.

4.      Ganti posisi ibu dengan posisi merangkak dan kepala berada di atas.

a.       Tekan ke atas untuk melahirkan bahu depan.

b.      Tekan kepala janin mantap ke bawah untuk melahirkan bahu belakang.

·         Penatalaksanaan Distosia Bahu Menurut Varney (2007),sebagai berikut.

1.      Bersikap relaks. Hal ini akan mengkondisikan penolong untuk berkonsentrasi dalam menangani situasi darurat secara efektif.

2.      Memanggil dokter. Bila bidan masih terus menolong sampai bayi lahir sebelum dokter datang,maka dokter akan menangani perdarahan yang mungkin terjadi atau untuk tindakan resusitasi.

3.      Siapkan peralatan tindakan resusitasi.

4.      Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk penanganan perdarahan.

5.      Beritahu ibu prosedur yang akan dilakuan.

6.      Atur posisi ibu McRobert

7.      Cek posisi ibu. Ibu diminta tidak mengejan.putar bahu menjadi diameter oblik  dari pelvis atau anteroposterior bila melintang. Kelima jari satu tangan diletakkan pada dada janin,sedangkan kelima jari tangan satunya pada punggung janin sebelah kiri. Perlu tindakan secara hati-hatikarena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan pleksus saraf brakhialis.

8.      Meminta pendamping persalinan untuk menekan daerah supra pubik untuk menekan kepala ke arah bawah dan luar. Hati-hati dalam melaksanakan tarikan ke bawah karena dapat menimbulkan kerusakan pleksus saraf brakhialis. Cara menekan daerah supra pubik dengan cara kedua tangan saling menumpuk di letakkan di atas simpisis. Selanjutnya ditekan kea rah luar bawah perut.

9.      Bila persalinan belum menunjukkan kemajuan,kosongkan kandung kemih karena dapat mengganggu turunnya bahu,melakukan episiotomi,melakukan pemeriksaan dalam untuk mencari kemungkinan adanya penyebab lain distokia bahu. Tangan diusahakan memeriksa kemungkinan :

a.       tali pusat pendek.

b.      Bertambah besarnya janin pada daerah thorak dan abdomen oleh karena tumor.

c.       Lingkaran bandl yang mengindikasikan akan terjadi ruptur uteri.

10.  Mencoba kembali melahirkan bahu. Bila distokia bahu ringan,janin akan dapat dilahirkan.

11.  Lakukan tindakan perasat seperti menggunakan alat untuk membuka botol (corkscrew) dengan cara seperti menggunakan prinsip skrup wood. Lakukan pemutaran dari bahu belakang menjadi bahu depan searah jarum jam,kemudian diputar kembali dengan posisi bahu belakang menjadi bahu depan berlawanan arah dengan jarum jam putar 180 derajat. Lakukan gerakan pemutaran  paling sedikit 4 kali,kemudian melahirkan bahu dengan menekan kepala ke arah luar belakang disertai dengan penekanan daerah suprapubik.

12.  Bila belum berhasil,ulangi melakukan pemutaran bahu janin seperti langkah 11.

13.  Bila tetap belum berhasil,maka langkah selanjutnya mematahkan klavikula anterior kemudian melahirkan bahu anterior,bahu posterior dan badan janin.

14.  Melakukan manuver Zavenelli,yaitu suatu tindakan untuk memasukkan kepala kembali ke dalam jalan lahir dengan cara menekan dinding posterior vagina,selanjutnya kepala janin di tahan dan dimasukkan,kemudian dilakukan SC.

2.2 Presentasi Muka

            Posisi kepala pada presentasi muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun kecil menempel pada punggung dan penunjuknya adalah dagu ( omentum ).

·         Diagnosa Presentasi muka :

1.      Palpasi abdomen : os occipital menonjol jelas, kepala teraba lebih besar.

2.      Pemeriksaan pelvis : tak teraba 2 fontanel / fontanel anterior, tetapi teraba lunak, mata, hidung, mulut (perabaan lembut). Perlu berhati-hati membedakan antara muka janin dengan presentasi bokong karena sama-sama  lunak. Mulut kadang teraba anus. Tonjolan tulang pipi / prominensia zigomatikus teraba seperti tuber iskiadii. Bedanya adalah anus dan tuber iskhiadii membentuk garis lurus dengan anus, sedangkan mulut dan prominensia zigomatikus membentuk sudut.

3.      Hasil radiologi menunjukkan kepala hiperekstensi, tulang-tulang muka berada pada atau dibawah pintu atas panggul.

·         Etiologi

            Penyebab presentasi muka pada dasarnya merupakan penyebab terjadinya hiperekstensi.

1.      Panggul sempit.

2.      Perut yang menggantung pada multipara. Keadaan ini mengakibatkan panggung janin menggantung ke depan atau ke arah lateral. Vertebra torakal dan servikal menjadi ekstensi.

3.      Leher terdapat lilitan tali pusat.

4.      Pada janin dengan anensephali.

·         Mekanisme Persalinan

            Pada awal persalinan pada mulanya adalah presentasi dahi. Pada saat kepala sudah melewati panggul, terjadi ekstensi dan menjadi presentasi muka. Mekanismenya persalinan pada presentasi muka dipengaruhi oleh faktor yang sama pada presentasi belakang kepala.

            Mekanisme persalinan terdiri dari gerakan penurunan, rotasi interna, fleksi, ekstensi dan rotasi eksterna.

           

            Pada presentasi muka, rotasi interna menjadikan dagu berada dibawah simpisis pubis, kemudian dagu lahir dilanjutkan gerakan fleksi kepala maka lahirlah hidung, mata, dahi dan ubun-ubun kecil. Setelah kepala lahir, ubun-ubun kecil terletak di atas anus. Kemudian dagu mengadakan rotasi eksterna atau putar paksi luar. Bahu dan badan dilahirkan dengan cara yang sama seperti pada presentasibelakang kepala .

·         Penanganan

1. Apabila tidak terdapat kesempitan panggul, maka persalinan akan dapat trjadi secara spontan dan tanpa terjadi asfiksia.
2. Sebaiknya memantau Djj menggunakan dopler sehingga kerusakan muka dan mata janin dapat di hindarkan.
3. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan cara terbaik untuk persalinan presentasi muka pada janin aterm karena kemungkinan terdapat kesempitan pada pintu atas panggul.

2.3 Letak sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yrtletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.Dikenal beberapajenis letak sungsang,yakni:presentasi bokong,presentasi bokong kaki sempurna,presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut,kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin.Dengan demikian dengan pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kedua kaki.Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.Ada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki.Letak sungsang ditemukan kira-kira 2-4%.Greenhill melaporkan 4-4,5%.Holland: 2-3%,sedangkan di Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan ditemukan frekuensi 4.4% dan di Rumah Sakit Hasan Sakidin Bandung 4,6%.

·         Diagnosis

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit.Pada pemeriksaan luar,di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat,yakni kepala,bagian kepala teraba difundus uteri.Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat member kesan seolah-olah kepala,tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa berbeda daripada kehamilan terdahulu,karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah.Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari umbilicus.Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luartidak dapat dibuat,karena misalnya dinding perut tebal,uterus mudah berkontraksiatau banyaknya air ketuban ,maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.Apabila masih ada keragu-raguan,harus mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I.(Magnetik Resonance Imaging).Setelah ketuban pecah,dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum,kedua tuber  ossis iskii,dan uterus.Bila dapat diraba kaki,maka harus dibedakan dengan tangan.Pada kaki terdapat tumit,sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.Pada persalinan lama,bokong janin mengalami edema,sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka.Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan oto,sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan.Pada presentasi bokong kaki sempurna,kedua kaki dapat dirabadi samping bokong,sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,hanya teraba satu kaki di samping bokong.

·         Etiologi

Letak janin pada uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus.Pada kehamilan sampai kuranglebih 32 minggu,jumlah air ketuban sedikit lebih banyak,sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang.Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala,maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri,sedangkan kepala berada diruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus.Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan,frekuensi letak sungsang lebih tinggi,sedangkan pada kehamilan cukup bulan,janini sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah multiparitas,hamil kembar,hidramnion,hidrosefalus,plasenta previa dan panggul sempit.Kadang-kadang letak sungsang disebabkan kelainan uterusdan kelainan bentuk uterus.Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyababkan letak sungsang,karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.

·         Mekanisme Persalinan

Bokong masuk kedalam rongga pangguldengan garis pangkal paha melintangatau miring.Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,sehingga di daerah bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan pekanter depan berada dibawah simpisis.Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin,sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong di ikuti kedua kaki.Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atu miring.Terjadi putaran paksi dalam pada bahu,sehingga bahu depan berada dibawah simpisis dan bahu belakang melewati perineum.Pada saat tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura epitalis melintang atau miring.Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala,sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah simpisis.Dengan oksiput sebagai hipomoklion,maka dagu,mulut,hidung,dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang.Pda presentasi kepala,yang lahir terlebih dahulu ialah bagian janin terbesar ,sehingga bila kepala telah lahir,kelahiran badan tidak memberi kesulitan.Sebaliknya pada letak sungsang,berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar,dimulai dari lahirnya bokong,bahu,dan kemudian kepala.Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir,hal tersebut belum menjaminbahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar.

·         Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dengan letak kepala.Dirumah Sakit Karjadi Semarang,Rumah Sakit Umum Dr.Amgadi Medan dan Rumah Sakit Hasan Sakidin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%,29,4%dan 16,8%.Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%.Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna,dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu kepala janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena ulkus yang terhisap dapat menyumbat jalan panas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.

Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.

Bila didapatkan disproporsi sefalo pelvic, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga waktu pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk pemeriksaan panggul sentgenologik atau M.R.I. untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan.

Multiparitas dengan riwayat obsetrik yang baik,tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlangsung lancar,sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal.

·         Penanganan dalam kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya,sebaiknya persalinan dalam letak sungsang diihindari.Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang,terutama pada primigravida,hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala.Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu.Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34belum perlu dilakukan,karena kemungkinan besar janin masih dapatt memutar sendiri,sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatifberkurang.

Sebelum melakukan versi luar,diagnosis letak janin harus pasti,sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.Apabila bokong sudah turun,bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul,tindakan ini dilakukan denganmeletakkan jari-jaroi kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin.Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul,untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya.Setelah bokong keluar dari panggul,bokong ditahan dengan satu tangan,sedang tangan yang lain mendorong berada sedemikian rupa,sehinggafleksi tubuh berrtambah.Selanjutnya satu tangan bekerja sama untuk maelaksanakan putaran janinmenjadi presentasi kepala.Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin terus selalu diawasi.Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala,kepala dorong masuk masuk kedalam rongga panggul.Versi luar hendaknya dilakukan degan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan.Versi luar tidak ada gunanya coba bila air ketuban terlalu sedikit,karena usaha tersebuttidak akan berhasil.Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:1)panggul sempit;2)perdarahan antepartum;3)hipertensi;4)hamil kembar;5)plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar,karena meskipun menjadi presentasi kepala,akhirnya perlu dilakukan seksio seseria.Tetapi kesempitan panggul yang ringan,versi luar harus diusahakan karena-kalau berhasil-akan memungkinkan dilakukan partus percobaan.Versi luar pada perdarahan ante partumtidak boleh dilakukan,karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.Pada penderita hipertensi,usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta;sedangkan pada kehamilan kembar,selaiin janin yang dapat menghalangi usaha versi luar tersebut,yang lebih berbahaya ialah bila janin terletak dalam satu kantongamnion memungkinkan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,penggunaan narkosisdapat dipertimbangkan.kerugian penggunaan narcosis untuk dari luar antara lain; narcosis harus dalam, sebab dengan narcosis ringan versi laur lebih sulit dibandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya  kemungkinan menggunakannya tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta.

Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narcosis.

·         Penanganan dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Selama tarjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan mengancam untuk mempercepat kalahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang merupakn indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan kelainaan dan persalinan diperkiraakaan dapat berlangsung per vaginam, hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan menurut Kristelle, karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit ketas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.

Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan  waktu terlampau lam dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilicus lahir. Setelah umbilicus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul.

Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat bracht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin kearah perut ibu, sehingga lambat badan bagian atas, bahu, lengan dengan kepala janin  dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht  ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu di ingat bahwa dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala melakukan manual aid atau manual bilfe. Untuk melahirkan lengan dan bahu dapat melakukan perasat secara klasik, cara Mueller atau cara Loevset. Pengeluaran lengan dengan cara klasik dilakukan sebagai berikut. Pada dasarnya, lengan kiri janin melahirkan dengan tangan kiri penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang 2 tangan, badan ditarik kebawah sampai ujung bawah scapula depan kelihatan dibawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik keatas, sehingga perut janin kearah perut ibu, tangan penolong yang satu di masukkan kedalm jalan lahir dengan menelusuri punggung dan menuju ke lengan belakang sampai fossa kobiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar, dengan humerus dan lengan belakang janin dikelurkan dengan kabingan jari-jari tersebut.

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan dengan supaya berada di belakang dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudain lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan carayang sama. Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjung keatas atau berada di belakang leher janin. Karen memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara vkasikdapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin ke bawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju lengan depam sampai fossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan 2 jari yang sejajar dengan humerus. Lengan dapat juga dikeluarkan dengan cara Mueller.kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik kebawah sampai bahu depan berda dibawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan didepan, sesuddah itu baru lengan belakang dilahirkan.

Untuk melahirkan kedua bahu terdapat pula dilakukan dengan cara Loevset . Dasar pikiran  cara Loevest ialah: bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang star kedepan dengan sendirinya akan lahir dibawah simfisis.. setelah sumbu bahu terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, janin ditarik kebawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat dibawah simfisis.kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua tanngan sampai bahu belakang terdapat didepan dan tampak dibawah simfisis, dengan demikian lengan dapan dapt dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin kearah yang berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau (veit Smellie). Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan kiri penolong.jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla, untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jaari tengah berada disebelah kiri dan kanan leher.janin ditarik kebawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut dibawah simfisis.kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.

Perlu ditekankan disini, bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karna dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.

Apabila terjadi kesukaran melahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau, dapat digunakan cunam piper. Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan dilakukan terhadap kepala, sedang dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kaki janin dipegang oleh seoranng pembantu dan diangkat keatas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam kebawah sampai batas rambut dan suboksiput berada dibawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dan keatas, sehingga muka janin di lahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kapala yang lain. Ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya. Karna ekstraksi bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila masih ada kesempatan dan ada indikasi untuk melakukan ekstraksi, hendaknya selalu diusahakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kaki, sehingga sewaktu-waktu dapat dilakukan ekstraksi kaki. Kedua perasat tersebut dan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi akan dibahas lebih lanjut pada bab lain.

Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Bila dicurigai adanya kesempitan panggul ringan sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak bpleh dilakukan partus percobaan seperti pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena itu letak sungsang pada janin yang besar dan disproporsi seksio sesarea. Seksio sesarea primer harus dipertimbangkan pada primitua, pada wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita dengan riwayat obstetric yang kurang baik. Karena prognosis persalinan per vaginam pada letak sungsang dengan janin prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea. Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak sungsang  tanpa disproporsi sefalopelvik dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi dengan seksama kemajuan persalinan, umbilicus dilahirkan. Sesudah iti persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama, dan apabila ada hambatan bahu dan kepala harus dilahirkan dalam waktu singkat dengan manual-aid. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila dalam II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila kala II berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesareamemegang peranan yang sangat penting dalam penanganan letak sungsang.

   

2.4 Kehamilan Kembar (Gameli)

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlikan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.]

• Frekuensi

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta kehamilan sebagai berikut : gamely 1:85, triplet 1:7.629, kuadruplet 1:670.743, dan quintuplet 1:41.600.000. angka tersebut kira-kira sesuai dengan hokum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tuggal adalah 1:89, untuk triplet 1:89, untuk kuadruplet 1:89, dan seterusnya. Prawiraharjo (1948) mengumumkamkan diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gamely dan 6 persalinan triplet.

Berbagai factor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan peritas ibu. Bangsa negro di amerika serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebuh tinggi dari pada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap Negara; angka yang tertinggi ditemukan di finlandia yang terendah di jepang.

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umumr 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan peritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara.

Keluarga tertentu mempunyai kecenderunngan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.

• Etiologi

Bangsa, umur, hereditas, dan paritas hanya pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Factor-faktor tersebut dan mungkin pula factor lain dengan mekanisme tertentu matangnya 2 atau lebih folikel de4 graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemingkinan pertama dibuktikan dengan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar, jika telur-telur yang peroleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rogga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, factor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnyaialah factor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, 2 korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila factor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

• Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jinis kehamilan kedua anak sama, rupanya atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama. Sidim jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik dikorteks sesrebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korin, dan 2 plasenta; kadang-kadang dua plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasesta, 1 korion, dan 1atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan inin jarang terjadi.

• Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari dua telur; disebut juga heterolog, binovurel, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan dua amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

• Superfekundasi dan Superfetasi

Superfekundasi adalah pembuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dalam jangka waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahum 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berwarna mullato.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan inin pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda,

• Pertumbuhan janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih brungan dari pada janin kehamilan tunggal. BBLR umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 g, pada triplet kurang dari 2000 g dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 g. suatu factor penting dalam hal inin ialah kecenderungan terjadinya partus prematurus.

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50-100 g. pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik dari pada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta pada kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta umtuk janin yang satu beranastromosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju keplasenta hatus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh-pembuluh yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah; akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan; akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila ketidakseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan janin yang baik; janin kudua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion, dan mikrokardia.

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelan primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar dempet sangat jarang dijumpai, yaitu pada 1 : 70.000 persalinan. Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pigopagus (18%), iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%). Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan jaringan lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera atau anggota gerak yang berbagi sama.

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tum,buh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang bmenyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik,dan terbatas tegas. Penemuan plasenta ini harus mengingatkan penolong pada kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus.

Dalam hal yang sangat jarang terjadi, satu konseptus mengalami perubahan menjadi molahidatidosa dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup.

• Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak dari pada biasa, sehungga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepal dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

• Diagnosis

Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu.

Janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangnya dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnisis kehamilan kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dean uterus masih lebih besar dari pada biasa dan pada pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500 g.

Diagnosis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut:

1.      besarnya uterus melebihi lamanya aminora.

2.      uterus bertunbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan berulang

3.      penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

4.      banyak bagian kecil teraba.

5.      teraba 3 bagian besar janin.

6.      teraba 3 balotemen

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan:

1.      terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung.

2.      terdengar 2 djj yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit.

3.      sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama.

4.      rongent foto abdomen

Pada umumnya diagnosis kehamilan triplet, kudruplet. Dan selebihnya hanya dapat ditentukan secara rongenologik. Dewasa ini dengan pemeriksaan ultrasonografi lebih dini diketahui.

• Diagnosis diferensial
1. hidramnion.

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada 1 kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.

2. kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii.

Tidak terdengarnya 2 djj pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rongent dapat membedaka kedua hal tersebut dewasa ini dengan ultrasonografi.

• Klinik

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan sering kali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendekn dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar, kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kusdruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira 10 kali lebih besar pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan post partum. Frekuensi preeklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu factor kematian yang tinggi bagi janin yang kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema, dan farises pada tungkai bawah dan vulva.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relative lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.

• Penanganan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklamsia dan eklamsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehailan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena nerupakan factor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkn partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.

Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan volume darah ibu meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mgsecara rutin perlu dilakukan. Selain besi, oleh beberapa penulis dianjurkan untuk memberikan asam folik sebagai tambahan.pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

• Penanganan dalam kehamilan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan post partum lebih besar.

Kala 1 diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5-15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelim anak kedua dilahirkan bila janin kedua dalam letak lintang, djj tidak teratur, terjadi prolapsus funikuli, atau solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 mqnit, maka janin perlu dilahirkan denga tindakan obstetric karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam, pada letak kepala dan ekstraksi kak pada letak sungsang.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolaksus funikuli, plasenta prefia, dll.

Masuknya dua bagian besarkedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul, keatas untuk memingkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu. kesulitan lain yang mingkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesarea menurut keadaan janin.

Segera setelah anak kedua lahir penderita disuntik 10 satuan oksitosin, dan tingginya fundus uteri diawasi. Bila tanda-tanda lepas plasenta tampak, maka plasenta dilahirkan dan diberi methergin secara intravena. Kala 4 diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penaggulangannya dilakukan segera.

• prognosis

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre eklampsia dan ekslampsia, operasi obstetric, da perdarahan postpartum. Kematia perinatal anak kembar lebih tinggi anak kehamilam tumggal. Prematuritas merupakan sebsb utama. Selai itu, juga lebih sering terjadi preeklampsia dan eklampsia, hidrsmnion, kelainan letak, prolapsus funikuli,dan operasi obstetric, dan menyebabkan sindroma distress respirasi, trauma persalimam dengan perdarahan serebral dan kemumgkimam adanya kelainan bawaan pada bayi.

Kematian anak ke dua lebih tinggi daripada yang pertama karea lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, sertakelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan dizigotik lebih besar dari pada kehamilan monozigotik karena pada yang pertam,a dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

            Kehamilan dan persalinan merupakanproses yang fisiologi. Akan tetapi keadaan fisilogi ini bias menjadi keadaan patologis jika ada factor penyebab baik dariluar maupun dari dalam. Banyak factor yang menjadi penyebab komplikasi dan penyulit dalam persalinan, di antaranya adalah partograf melampaui batas normal, distosia bahu, presentasi muka, letak sungsang, dan gameli.

            Sebagai calon tenaga kesehatan hendaknya kita- benar-benar memahami keadaan-keadaan seperti diatas, agar dapat menjalankan profesi kebidanan dengan baik dan professional. Karena salah satu prasyarat menjadi bidan adalah memilki skill. Disamping harus memilki pengetahuan dan sikap.