ASUHAN KEBIDANAN KEPADA IBU HAMIL DENGAN PLASENTA LETAK RENDAH

PLASENTA LETAK RENDAH


PENGERTIAN
Dikutip dari Prof. Sulaiman Sastrowinata. Obstetri Fisiologi. 1983. Bandung. Berdasarkan pendapat beliau plasenta letak rendah (Low Lying Placenta) adalah tepi plasenta berada 3 – 4 cm diatas pinggir pembukaan. Pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Dan plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai keostium uteri internum.

MASALAH
Manurut penulis buku-buku Amerika Serikat secara sederhana rahim berbentuk segitiga terbalik atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (claver) terbalik dengan tangkai dari bawah. Bagian “tangkai” ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).
Normalnya plasenta terletak dari bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak kekiri atau kekanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas kebagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OVI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum.
Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.
Dikutip dari Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998, Jakarta. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada kehamilan 28 minggu atau lebih kematian ibu disebabkan karena perdarahan uteri atau karena DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulapathy)
Sedangkan mordibilitas/kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion terhadap janin plasenta meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.

KLASIFIKASI
Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya ditengah keadaan ini biasanya disebut dengan Insersia Sentralis. Letak plasenta umumnya berada didepan/dibelakang dinding uterus. Agak keatas kearah fundus uteri hal ini fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Bila diteliti benar maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu Villi Korealis yang berasal dari korion dan sebagian kecil dari ibu yang berasal dari desidua basalis.
Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:
1. Plasenta Previa Totalis
Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
2. Plasenta Previta Parsialis
Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam.


3. Plasenta Previa Marginalis
Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah)
Lateralis plasenta atau kadang disebut juga plasenta berbahaya tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

ETIOLOGI
Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998. Jakarta.
Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dengan asal dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi.
Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk:
a. Riwayat plasenta previa sebelumnya.
b. Riwayat seksio sesarea.
c. Riwayat aborsi.
d. Kehamilan ganda.
e. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun,
f. Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta berikutnya.

g. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim.
Sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta.
h. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.
i. Adanya trauma selama kehamilan.
j. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.
k. Mendapat tindakan Kuretase.
Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka.
Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.

Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.
Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang sobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

PATOLOGI
Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.
Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.
Anamnesis perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, tanpa alasan terutama pada multigravida.
Banyaknya perdarahan tidak dapat dilihat dan dinilai dari anamnesa, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang.

TANDA DAN GEJALA
Menurut Departemen Kesehatan RI. 1996. Jakarta.
Gejala Utama
Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.
Gejala Klinik
a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.
b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.
c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.
d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang)
e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.





DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa diperlukan anamnesis dan pemeriksaan obstetrik. Dapat juga dilakukan pemeriksaaan hematokrit. Pemeriksaan bagian luar terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.
Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolah kesamping dan sukar didorong kedalam pintu atas panggul.
Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar. 1998. Jakarta.
Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagina seperti erosro porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri polipus serviks uteri, varises vulva dan trauma.
Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai.
Membandingkan diagnosis plasenta dengan solusio plasenta.

PLASENTA PREVIA SOLUSIO PLASENTA
Perdarahan
Alasan
Uterus

Janin Merah, segar
Tidak ada
Lemas
Tanpa nyeri
- Bagian terbawah, belum masuk PAP
- Ada kelainan
- Kebanyakan masih hidup Merah tua, kehitaman
Ada faktor predisposisi
Tegang
Nyeri


- Kebanyakan telah mati


Anamnesis
1. Perdarahan
a. Kapan mulai perdarahan. Berapa usia kehamilan?
b. Apakah jumlah perdarahan sedikit atau banyak?

2. Rasa sakit
a. Apakah ibu mengeluh sakit?
b. Diperut daerah mana ibu merasa sakit?
c. Kapan mulainya sakit terasa?
d. Apakah derajat sakit terasa ringan atau berat?

3. Perabaan uterus
Apakah perabaan uterus terasa lunak atau keras dan tegang?

4. Masalah pada kehamilan sebelumnya
Apakah ibu mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya?

5. Kondisi janin
Apakah ibu masih merasakan gerakan janin?

Pemeriksaan Fisik
Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,Sinopsis Obsestri,1998,Jakarta
Pada pemeriksaan fisik melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu kesadarannya, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Tanda-tanda yang menunjukkan adanya renjatan (keadaan syok) seperti penurunan kesadaran, tekanan darah yang rendah, nadi yang cepat serta keringat dan ujung-ujung anggota gerak yang dingin akibat perdarahan.

Pemeriksaan Obstetri
Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,sinopsis Obsestri,1998,Jakarta
1. Tentukan besar uterus apakah sesuai dengan usia kehamilan?
2. Tentukan rahim lemas atau keras (tegang)?
3. Tentukan adanya His dan bagaimana kondisi ibu?
4. Periksa kondisi janin: jumlahnya, letaknya, presentasinya dan sudah masuk pintu atas panggul atau belum, taksiran beratnya janin hidup, gawat atau mati?
5. Lihat daerah vulva (diluar vagina), apakah ada perdarahan. Bila ada perdarahan, berapa banyak jumlah perdarahan? Bagaimana warnanya?

Dilarang melakukan pemeriksaan pervaginam (periksa dalam).

Pada diagnosis didapatkan implantasi plasenta di dinding posterior uterus lebih sering daripada di bagian anterior dan plasenta yang berimplantasi di korpus posterior lebih sering bermigrasi ke fundus daripada plasenta yang berimplantasi di anterior, walaupun pertumbuhan otot polos dinding anterior dan posterior sama. Pergerakan tampaknya lebih besar di dinding uterus posterior karena dindingnya lebih panjang.
Wanita dengan riwayat abortus mempunyai risiko plasenta previa 4 kali lebih besar dibanding wanita dengan tanpa riwayat abortus dan terdapat hubungan bermakna faktor risiko abortus dengan plasenta previa.
Plasenta previa terjadi pada wanita yang pernah mengalami kuretase, diduga disrupsi endometrium atau luka endometrium merupakan predisposisi terjadinya kelainan implantasi plasenta. Plasenta previa lebih sering pada wanita multipara, karena jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut menyebabkan tidak adanya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas.
Konsekuensi perlekatan plasenta yang luas ini adalah meningkatnya risiko penutupan ostium uteri internum. Plasenta letak rendah terjadi karena endometrium bagian fundus belum siap menjadi tempat implantasi pada kehamilan yang sering. Pada riwayat seksio sesarea dapat terjadi plasenta letak rendah karena implantasi awal plasenta tidak dianterior sehingga dalam perkembangannya tidak normal.
Plasenta mengalami perubahan, dari perubahan inilah bisa tejadi plasenta “berpindah” atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya sebelum masuk trimester terakhir, sektar 28 minggu/7 bulan dibiarkan saja dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan setelah 7 bulan bisa berpindah ke implantasi normal.
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: menurut Vicky Chapman. 2006. Jakarta :
1. Anamnesis
a. Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit adalah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).
b. Sifat perdarahannya tanpa sebab (couseless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent).
c. Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun, kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur pagi hari tanpa disadari tampat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.

Sebab dari perdarahan adalah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena:
a. Terbentuknya segmen bawah rahim.
b. Terbentuknya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal.
Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas dan adanya darah-darah beku (stosel)
2. Infeksi
a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam
Banyak, sedikit, darah beku.
b. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.

3. Palpasi Abdomen
a. Janin sering belum cukup bulan. Jadi fundus uteri masih rendah.
b. Sering dijumpai kesalahan letak janin.
c. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.
d. Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
4. Pemeriksaan Inspekulo
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan. Apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina, varises pecah.
5. Pemeriksaan radio-isotop
a. Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson. 1934, yaitu membuat foto dengan sinar roentgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiology yang berpengalaman.
b. Sitografi, mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.
c. Plasentografi Indirek, yaitu membuat foto seri lateral dan antero posterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri, lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak diantara kepala-simfisis dan kepala promontorium.
d. Anteriografi, dengan memasukkan zat kontras kedalam arterifemordis karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah. Maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.
e. Amniografi, dengan memasukkan zat kontras kedalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam rongga rahim.
f. Radio-isotop palsentografi dengan menyuntikkan zat radio aktif. Biasanya RISA (Radio Iodinated Serum Albumin) secara intravena lalu diikuti dengan detector GMC.
6. Ultrasonografi
Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak dapat menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin. Cara ini sudah mulai banyak dipakai di Indonesia.
7. Pemeriksaan dalam
Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dibanding obstetrik untuk diagnosis plasenta previa.

Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahayanya juga sangat besar.
a. Bahaya pemeriksaan dalam
a.1 Dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam buku-buku disebut sebagai “membangunkan harimau tidur” (to awake a sleeping tiger).
a.2 Terjadi infeksi.
a.3 Meimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.
b. Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam.
b.1 Pasang infus dan persiapkan donor darah.
b.2 Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan dikamar bedah, dimana fasilitas operasi segera telah tersedia.
b.3 Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (with lady’s hand).
b.4 Jangan langsung masuk kedalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara janin dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).
b.5 Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan.
c. Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum.
c.1 Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain.
c.2 Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.
d. Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:
d.1 Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc.
d.2 Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent).
d.3 Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%
Kecuali bila persediaan darah ada dan keadaan sosial-ekonomi penderita baik.
d.4 His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).

Pengaruh Plasenta Previa terhadap kehamilan
Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,Sinopsis Obsestri,1998,Jakarta Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin, letak kepala mengapung, letak sungsang letak lintang.
Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulan darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas kadar progesterone turun dan dapat terjadi His. Juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena pemeriksaan dalam.



Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partus
Menurut Prof Dr.Srwono Prawirodihardjo.SpOG,1997,Jakarta
1. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologis.
2. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.
3. Sering dijumpai inersia primer.
4. Pardarahan.

Komplikasi Plasenta Previa
Menurut Prof.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,1997,Jakarta.
1. Prolaps tali pusat.
2. Prolaps plasenta.
3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.
4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.
5. Perdarahan post portum.
6. Infeksi karena perdarahan yang banyak.
7. Bayi premature atau lahir mati.

PENANGANAN
Menurut Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 1997. Jakarta.
1. Penanganan Pasif
a. Perhatian
Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun. Baik rektal apalagi vaginal (Eastmon).
b. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone, observasi dengan teliti.
c. Sambil mengawasi periksa golongan darah dan menyiapkan donor transfusi darah, bila memungkinkan kehamilan dipertahakan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumah sakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfusi darah.
e. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah.
2. Cara Persalinan
Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah:
a. Jenis plasenta previa.
b. Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang-ulang.
c. Keadaan umum ibu hamil.
d. Keadaan janin : hidup, gawat atau meninggal.
e. Pembukaan jalan lahir.
f. Paritas atau jumlah anak hidup.
g. Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan yaitu:
1. Persalinan Pervaginam
a. Amniotomi
Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.
Indikasi amniotomi pada plasenta previa:
b.1 Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan.
b.2 Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.
b.3 Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.
Keuntungan amniotomi:
a. Bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau berhenti.
b. Partus akan berlangsung lebih cepat.
c. Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.
Setelah ketuban dipecahkan diberikan oksitosin drip 25,5 – satuan dalam 500 cc dekstrosa 5%.
b. Memasang Cunam Willet Gausz
Cara:
b.1 Kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gauss.
b.2 Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50 – 100 gr / satu bata seperti katrol.
b.3 Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan ketat.
c. Versi Braxton – Hicks
Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau letak kaki, menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban seberat 50 – 100 gr (satu batu bata).
d. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton – Hicks atau Wilet Gausz.
Sekarang tidak dapat dilakukan karena bahaya perdarahan yang banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis.
e. Metreutynter.
Memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, sekarang tidak dilakukan.


Persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea.
Indikasi seksis sesarea pada plasenta previa:
1. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal.
Semua plasenta previa sentralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
2. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
3. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.
4. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

Perdarahan pada bekas insersi plsenta (placental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah:
a. Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi arteries hipogastrika.
b. Bila anak sudah ada dan cukup, yang baik dilakukan adalah histerektomi.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS DENGAN
PLASENTA LETAK RENDAH
TERHADAP NY. W
Di RB. SAYANG BUNDA, SEKAMPUNG, LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2007

I. Pengumpulan Data Dasar
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. Weni Nama Suami : Tn. Esa
Umur : 36 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Palembang
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl. Amir Hamzah Alamat : Jl. Amir Hamzah
No. 3 Metro Pusat No.3 Metro Pusat
B. Anamnesa
Tanggal : 24 September 2007
Pukul : 08.00 WIB
Oleh : Bidan
1. Alasan kunjungan saat ini.
Ibu dengan G3P1A1 umur kehamilan 28 minggu mengeluh sakit pinggang. Ada pengeluaran darah pervaginam 2 kain basah, perut terasa mulas diperut bagian bawah.
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 – 8 hari
SIfat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
Teratur/tidak : Teratur
HPHT : 12 Maret 2007
TP : 19 Januari 2008
3. Riwayat Persalinan
Hamil Ke Tahun Lahir Lama dan Jenis Persalinan Penyulit Komplikasi Penolong dan Tempat Berat Badan Panjang Bayi Jenis Kelamin Keadaan Anak
1.
2. 2000
2005 Abortus
Spontan -
Tidak ada -
Bidan -
3.200 gr -
51 cm -
Laki-laki -
Baik

4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I
ANC : 1x Bidan
Keluhan : Ibu mengatakan mual muntah dan pusing
Anjuran : Banyak istirahat, makan-makanan yang bergizi
Trimester II
ANC : 2x Bidan
Keluhan : Ibu mengatakan sering merasa cepat lelah dan pegal-pegal
Anjuran : Anjuran ibu senam hamil, banyak beristirahat dan makan-makanan yang bergizi dan minum tablet Fe.
Trimester III
ANC : 3x Bidan
Keluhan : Ibu mengatakan ada pengeluaran darah pervaginam sebanyak 2 kain basah
Anjuran : Banyak beristirahat, minum tablet Fe tiap hari dan periksa kehamilannnya ke bidan.


5. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita.
Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius seperti jantung, hipertensi, hepar, DM, anemia, campak, malaria, TBC, gangguan mental dan ibu pernah melakukan kuretase setelah kehamilan anak pertama.
Perilaku Kesehatan
Klien tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol atau obat-obatan sejenisnya serta klien tidak pernah meminum jamu dan merokok.
Pencucian vagina dilakukan dengan menggunakan sabun setiap kali mandi, BAK dan BAB.
Imunisasi
Ibu mendapat imunisasi
a. TT1 pada kehamilan 4 bulan tanggal 12 Juli 2007 di BPS Kasih Bunda
b. TT2 pada kehamilan 5 bulan tanggal 12 Agustus 2007 di RB Sayang Bunda.
6. Masalah-masalah Khusus
Ibu dengan riwayat abortus dan pernah melakuan kuretase dengan riwayat ini dapat mempengaruhi kehamilan dan persalinan berikutnya.
7. Riwayat Psikososial
Ibu merasa senang dengan kahamilannya saat ini dan ibu dan keluarganya berharap semoga dalam kehamilannya dan persalinaannya nanti berjalan normal.




8. Aktivitas Sehari-hari
Nutrisi
a. Sebelum Hamil
Makan 3x sehari dengan porsi 1 piring nasi ½ mangkuk sayur , lauk tempe dan buah.
Ibu minum 7 – 8 gelas/hari
c. Saat Hamil
Ibu makan 2x sehari, ibu kurang nafsu makan
Ibu minum 7 – 8 gelas/hari
Eliminasi
a. Sebelum Hamil
BAB : 1x/hari
BAK : 5 – 6x/hari
b. Selama Hamil
BAB : 1x/hari
BAK : 6 – 7x/hari
8.3 Istirahat dan Tidur
a. Sebelum Hamil
Ibu tidur malam 8 – 9 jam/hari, tidur siang 1 – 2 jam/hari
b. Selama Hamil
Ibu tidur malam 6 – 7 jam/hari, tidur siang 1 – 2 jam/hari
8.4 Personal Hygiene
a. Sebelum Hamil
Mandi 2x sehari pagi dan sore hari
b. Selama Hamil
Mandi 2x sehari pagi dan sore hari



C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum
a. Kesadaran
Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
RR : 20x / menit
Nadi : 78x / menit
Temperatur : 36C
c. BB sebelum hamil : 50 kg
BB saat hamil : 61 kg
d. Tinggi badan : 160 cm
e. LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1. Rambut : Lurus, tidak ada ketombe dan tidak mudah rontok, keadaan bersih.
2. Muka : Bentuk simetris, terlihat pucat pada muka tidak ada oedema.
3. Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, conjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik.
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, berfungsi dengan baik.
5. Mulut : Tidak ada kelainan bentuk pada mulut, tidak terdapat stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil.
6. Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjr lymfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.
8. Dada : Pernafasan baik, tidak ada ronchi dan whezing, payudara membesar simetris, keadaan bersih, puting susu menonjol, hiper pigmentasi, tidak ada benjolan abnormal.
9. Abdomen : Bentuk simetris, membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bekas operasi, keadaan bersih, tidak ada nyeri tekan.
10. Punggung : Normal, tidak ada kelainan.
11. Genitalia : Tidak ada haemoroid, varises dan oedema, ada pengeluaran darah pervaginam 2 kain basah.
12. Ekstermitas atas : Ekstermitas atas lengkap, bentuk simetris, tidak ada cacat, tidak ada oedema, dapat berfungsi dengan baik.
Ekstermitas bawah : Esktermitas bawah lengkap, bentuk simetris, tidak ada cacat, tidak ada oedema, dapat berfungsi dengan baik.
b. Palpasi
1. Leopold I : TFU 26 cm, pada fundus belum dapat dipastikan teraba kepala atau bokong.
2. Leopold II : Perut ibu sebelah kiri teraba lebar dan memberikan tahanan yang besar berarti punggung (PUKI).
3. Leopold III : Bagian terbawah janin belum dapat dipastikan teraba kepala atau bokong.
4. Leopold IV : Bagian janin belum masuk PAP (devergen).
5. Mac Donald : 26 cm.
TBJ : 26 cm – 12 x 155 : 2,17 gr
c. Auskultasi
1. Jantung : Detak jantung teratur tidak terdengar mur-mur.
2. Paru-paru : Tidak terdengar ronchi dan whezing.
3. DJJ : Positif, 110x / menit.
d. Perkusi
Refleks Petella positif dan refleks babinski negatif.
3. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 9,2 gr%
Protein Urine : -
Reduksi Urine : -
USG (20 September 2007):
Terlihat plasenta pada bagian bawah uterus ibu sekitar 3 – 4 cm di atas ostium uteri internum.

II. Interpretasi Data Dasar, Diagnosa, Masalah dan Kebutuhann
1. Diagnosa
Ibu G3P1A1 hamil 29 minggu, janin hidup tunggal, intra uterin.
Dasar:
1. Ada pengeluaran darah pervaginam sebanyak 200 cc
2. Conjungtiva pucat
3. Ibu pusing
4. Penglihatan kabur
5. Ibu merasa lebih cepat lelah bila melakukan sedikit aktivitas
6. HPHT : 12 Maret 2007
7. Tidak ada nyeri tekan pada bagian perut
8. Perut mulas pada bagian bawah karena adanya perdarahan pervaginam.
9. Leopold I : TFU 26 cm, teraba bagian atas belum diketahui kepala atau bokong
10. Leopold II : PUKI
11. Leopold III : Belum dapat diketahui kepala atau bokong
12. Leopold IV: Anggota badan janin yang lain belum masuk PAP
13. DJJ : 110 x/menit
14. HB : 9,2 gr%
15. TBJ : 2,17 gr
16. USG : Terlihat plasenta pada bagian bawah perut ibu sekitar 3 – 4 cm diatas ostium uteri internum.
17. Ibu mengatakan hamil anak ketiga.
Pernah mengalami keguguran, dan pernah kuretase.
2. Masalah
Gangguan psikologis dan gangguan pola aktivitas
Dasar:
a. Ibu tampak gelisah dan cemas
b. Ibu merasa lebih cepat lelah bila melakukan sedikit aktivitas.
3. Kebutuhan
a. Penyuluhan tentang gizi ibu hamil.
Dasar:
1. Ibu mengatakan cepat lelah.
2. Makan buah, minum susu kadang-kadang.
b. Penyuluhan tentang personal hygiene.
Dasar:
1. Ibu mengatakan sering BAK.
2. Ibu mengatakan celana dalam ibu sering ganti dan softex sering ganti karena adanya perdarahan.

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial.
Potensial terjadinya komplikasi dan kelainan dalam kehamilan akan terjadi.
1. Anemia
Pada saat persalinan jika perdarahan masih berlangsung, janin dapat gawat janin dan aspeksia pada bayi.
Dasar:
a. HB : 9,2gr%
b. Tidak adekuatnya kebutuhan nutrisi dan cairan
2. Antepartum
Keadaan ini sangat berbahaya dan mengancam jiwa ibu dan jiwa bayi.
1. Bahaya untuk ibu yaitu:
a. Perdarahan yang hebat
b. Infeksi-sepsis
c. Emboli udara (jarang)
2. Bahaya untuk anak yaitu:
a. Hypoxia
b. Perdarahan dan syok
1. Post Partum Hemoragic
Pada Post Partum Hemoragic dapat menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi karena anemia mengurangkan daya tahan.

IV. Identifikasi Kebutuhan Terhadap Tindakan dan Kolaborasi
1. Penatalaksanaan perdarahan antepartum.
2. Segera ke dokter spesialis kandungan/RS. Beri tahu ibu untuk melakukan kunjungan




V. Rencana Management
1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini
a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
b. Jelaskan kondisi kehamilan ibu saat ini.
2. Observasi banyaknya perdarahan pervaginam dan tanda-tanda vital.
a. Ganti softex bila basah.
b. Pantau DJJ secara ketat.
3. Penyuluhan kebutuhan istirahat pada ibu.
a. Anjurkan ibu untuk tirah baring beristirahat total
b. Anjurkan ibu untuk miring kekiri.
4. Memberikan dukungan psikologis pada ibu.
a. Ajarkan pada teknik relaksasi untuk memberikan rasa nyaman pada ibu.
b. Libatkan anggota keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu.
5. Penyuluhan tentang kebutuhan gizi dan nutrisi pada ibu hamil.
a. Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi.
b. Beri ibu tablet Fe dan vitamin C.
c. Anjurkan ibu untuk sedikit makan tapi sering.
6. Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi.
Pemberian intake yang cukup karena adanya perdarahan.
7. Jelaskan pada ibu bahwa ibu tidak dapat melakukan persalinan secara normal, tetapi harus seksio sesarea karena ada plasenta yang terletak didekat jalan lahir.
8. Jelaskan pada ibu bahwa ibu akan melakukan kunjungan ke dokter spesialis kandungan atau RS karena ada komplikasi yaitu melakukan plasenta yang terletak didekat jalan lahir sehingga ibu harus melakukan kunjungan ke dokter spesialis/RS.


VI. Implementai langsung
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
a. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini, kehamilan ibu mengalami komplikasi dimana plasenta atau ari-ari berada pada bagian bawah rahim.
b. Mendeteksi adanya komplikasi dengan pemeliharaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan pemeriksaan laboratorium.
2. Mengobservasi banyaknya perdarahan dan tanda-tanda vital.
a. Banyak perdarahan pervaginam sebanyak 2 kain basah atau 200 cc.
b. Memberitahukan kepada ibu segera ganti softex bila sudah basah.
c. Memantau denyut jantung janin.
3. Penyuluhan kebutuhan istirahat pada ibu.
a. Menjelaskan kepada ibu untuk beristirahat total atau tirah baring.
b. Beritahukan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat seperti mencuci pakaian, mengangkat air, menyapu, mengepel.
c. Menjelaskan kepada ibu untuk miring kekiri agar dapat memberikan oksigenisasi kepada janinnya.
4. Penyuluhan tentang kebutuhan gizi dan nutrisi pada ibu hamil.
a. Menjelaskan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu seimbang.
b. Memberikan ibu tablet Fe dengan dosis 1x1 sehari selama 30 hari dan vitamin C dengan dosis 3x1 sehari.
5. Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi.
a. Pemberian pemasukan cairan dan nutrisi yang cukup karena adanya perdarahan.
Memberitahukan kepada ibu untuk sering makan walaupun sedikit.
6. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini memerlukan tindakan segera karena dapat berbahaya untuk janin dan ibunya dengan adanya perdarahan tersebut. Sehingga ibu perlu menyiapkan mental dan fisik dalam menghadapi persalinan dengan seksio sesarea.
a. Memberi support dan dukungan pada ibu serta libatkan keluarga, karena ibu nanti melahirkan secara seksio sesarea karena ibu tidak bisa melakukan persalinan secara normal.
b. Memberi pengertian kepada ibu agar kunjungan berikutnya dilakukan ke dokter spesialis kandungan atau RS.

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya saat ini, bahwa ibu mengalami sebuah komplikasi dalam kehamilan dimana plasenta atau uri berada 3 – 4 cm dari bagian bawah rahim. Ibu hamil 28 minggu, 3 jari pusat. DJJ (+) bagian terbawah janin belum msuk PAP.
2. Ibu mengerti tentang perdarahan yang ia alami.
3. Ibu mengerti tentang pentingnya istirahat total atau tirah baring untuk mengurangi terjadinya perdarahan.
4. Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi dan nutrisi bagi ibu hamil.
5. Ibu mengerti tentang pentingnya pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi.
6. Ibu mau mengikuti saran bidan untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
7. Ibu mau mengikuti saran bidan untuk melakukan kunjungan berikutnya ke dokter spesialis kandungan/RS.

DAFTAR PUSTAKA


Sastrowinata. Sulaiman. Prof. 1983. Obstetri Fisiologi. Fakultas kedokteran Padjajaran. Bandung.

Mochtar, Rustam. Prof. Dr. M.Ph. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Prawirorahardjo. Sarwono. Prof. Dr. DSOG. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Kedaruratan Kebidanan. Buku Ajar Untuk Program Pendidikan Bidan “Perdarahan Antepartum Buku II”I. 1996.. Jakarta.

Antoni. Sinerang.1982. Patologi Kebidanan. Pengikat. Palembang. 1