ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN RUPTUR PERINEUM DERAJAT SATU

RUPTUR PERINEUM DERAJAT I

Persalinan seringkali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan di tahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena direnggangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil dari pada biasa sehinga kepala janin terpaksa lahir lebih kebelakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari pada sirkumferensia suboksipito bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vagina. (Sarwono Prawirohardjo)

Faktor-faktor yang menyebabkan ruptur perineum (Harry Oxorn).
Faktor maternal, mencangkup :
1) Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling sering)
2) Pasien tidak mampu berhenti mengejan.
3) Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan.
4) Edema dan kerapuhan pada perineum.

5) Varikositas Vulva yang melemahkan jaringan-jaringan perineum.
6) Arcus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior.
7) Perluasan episitomi.

Faktor janin mencangkup :
1) Bayi yang besar
2) Posisi kepala yang abnormal, ex : presentasi muka
3) Kelahiran bokong
4) Ekstraksi forceps yang sukar
5) Dystocia bahu
6) Anomali kongenital, seperti hidrocephalus

Robekan derajat pertama menurut harry oxorn dan sarwono prawiroharjo :
Robekan derajat pertama meliputi mukosa vagina, fourchette dan kulit perineum tepat dibawahnya. Perbaikan robekan ini kecil dan diperbaiki sesederhana mungkin, tujuannya adalah merapatkan kembali jaringan yang terpotong dan menghasilkan hemostass. Pada rata-rata kasus, beberapa jahitan terputus lewat mukosa vagina, fourchette dan kulit perineum sudah memadai. Jika pendarahannya banyak, dapat digunakan jahitan angka 8. jahitan terputus yang di simpul secara longgar, paling baik bagi kulit karena jahitan ini kurang menimbulkan tegangan dan lebih mnyenangkan bagi pasiennya.

Definsi Nifas
Masa nifas dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas kurang lebih selama 6 minggu. (Sarwono, 2001).
Dimulai setelah partus selesai dan berakhirnya kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetalia baru pulih kembali sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Sarwono, 1992)

Merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan normal, masa berlangsung selama 6 minggu /42 hari. (Manuaba, 2000)

Dimulai beberapa jam sesudah lahir plasenta dan mencangkup 6 minggu berikutnya (JHPIEG, 2001)

Dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah masa pemulihan alat-alat kandungan setelah melahirkan yang berlangsung kira-kira 6 minggu dan kembali seperti keadaan sebelum ada kehamilan, memerlukan waktu selama 3 bulan.

Menurut Mochtar (1998) Periode nifas dibagi 3 :
a. Early Puerperium (masa nifas dini)
Masa dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan sendini mungkin.
b. Immediate Puerperium
Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai dengan 6-8 minggu
c. Later Puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna terutama bila selama kehamilan atau bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan.

Perubahan yang terjadi selama masa nifas (Prawiroharjo, 1992)
1. Sistem Vaskuler
Pada persalinan pervaginam kehilangan + 300-500 cc, bila melalui operasi SC kehilangan darah dapat 2 kali lipat. Perubahan yang terjadi dari blood volume (volume darah) dan hemokonsentrasi. Dan baru stabil setelah 4-6 minggu, setelah melahirkan shunt akan hilang dengan tiba-tiba volume darah ibu relatif akan bertambah.
2. Sistem reproduksi
a. Involusi rahim
Setelah plasenta lahir uterus akan mengeras karena kontraksi dan retraksi pada otot-ototnya. Setelah lahir, berat uterus 1000 gram, seminggu kemudian 500 gram, 2 minggu kemudian 375 gram dan pada akhir purperium 50 gram (normal 40-60 gram). Involusi terjadi karena masing-mading sel menjadi lebih kecil, karena cytoplasma yamg berlebihan di buang. Involusi disebabkan karena cytoplasma berlebihan dibuang. Involusi disebabkan karena autolisis, dimana zat protein, dinding rahim pecah. Diabsorbsi dan kemudian di buang dengan urin. Aktivitas otot-otot adalah terjadinya kontraksi dan retraksi otot-otot setelah anak lahir, yang diperlukan untuk menutup pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta, serta mengeluarkan isi uterus yang tidak diperlukan. Hal ini menyebabkan terganggunya pembuluh darah dalam uterus sehingga jaringan otot-otot kekurangan zat yang diperlukan dan jaringan otot-otot tersebut menjadi lebih kecil.

b. Involusi tempat plasenta
Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata kira-kira sebesar telapak tangan, luka ini dengan cepat mengecil, pada akhir minggu kedua hanya 3-4 cm, dan pada akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta lekas sekali tidak meninggalkan parut.

c. Perubahan servik dan vagina
Beberapa hari post partum, ostium uteri externum dapat dilalui 2 jari, pinggirnya tidak rata, retak-retak karena persalinan. Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui satu jari saja dan lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas kanalis servikalis, pada servik terbentuk sel-sel otot baru karena hiperlisis, retraksi dirobekan servik sembuh. Pada minggu ke 3 post partum rugae mulai nampak kembali.

d. Lochea
Yaitu cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina dalam masa nifas. Sifat lochea alkalis, jumlahnya lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir sewaktu menstruasi. Cairan ini berasal dari melekatnya plasenta. Bekas melekatnya plasenta menimbulkan pecahan-pecahan pembuluh darah dan dalam penyembuhan mengeluarkan getah, selain itu juga terdapat sisa selaput chorium yang tertinggal pada decidua ligquoromni saat persalinan vernik caseosa, rambut lanugo dan kemudian mekonium.
a) Lochea rubra/cruenta
Pada hari 1-2 berwarna merah berisi lapisan decidua sisa-sisa chorium, liquor amni, rambut lanugo, vernik caseosa, dan kemungkinan pula mekonium.
b) Lochea sanguinolenta
Pada hari ke 3-7 berwarna coklat sedikit darah, banyak serum, selaput lendir, leucucytendum kuman penyakit dan serabut jaringan yang telah mati.
c) Lochea serosa
Pada hari 7-10 berwarna agak kuning, cair, dan tidak ada lagi darah
d) lochea alba
Setelah 2 minggu berwarna kekuningan berisi selaput lendir leucocytendon kuman penyakit dan jaringan yang telah mati.

3. Buah dada/lactasi
Hormon progesteron dan estrogen menghambat pengeluaran prolaktin. Dengan lahirnya plasenta kadar estrogen dan progesteron menurun sehingga penekanan prolaktin meningkat dalam darah dan merangsang produksi ASI.
4. Sistem perkencingan
Dinding kantung kencing memperlihatkan oedema dan hiperenia. Kadang-kadang oedema tergonium pada hiperenia kandung kencing selama nifas kurang sensitif dan kapasita kandung kemih juga bertambah, sehingga volume penuh atau sesudah BAK masih tertinggal urine residual. Sisa urin ini dan trauma pada kandung kencing waktu persalinan memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pyelum normal kembali dalam waktu 2 minggu.
5. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
Suhu tubuh post partum meningkat 37,5 C-38 C, karena kerja keras waktu persalinan kemudian suhu akan normal.
b. Nadi
Pols sehabis melahirkan : 100x/menit karena kelelahan, perdarahan, nyeri, dan infeksi.
c. Tekanan darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan karena adanya perdarahan
d. Pernafasan
Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, pernafasan akan mengikutinya.

6. Sistem gastrointestinal
Biasanya ibu mengalami obstipasi swetelah melahirkan. Hal ini karena alat pencernaan mendapat tekanan waktu melahirkan, dehidrasi, hemoroi,. Supaya BAB kembali lancar dapat diberi makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup.

7. Otot-otot abdominal
Setelah persalinan, dinding perut longgar karena diranggang begitu lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu pada waktu yang ethemis, terjadi diastusis dari otot-otot rectus abdominalis untuk mengencangkan kembali otot-otot perut, dapat dilakukan senam nifas.

8. Perubahan psikis dan sosial
Kebanyakan wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan gejala-gejala depresi dari tingkat ringan sampai berat.























ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN ADANYA RUPTUR PERINEUM DERAJAT SATU
PADA NY.M


I. PENGUMPULAN DATA DASAR
Anamnesa
1. Biodata
Nama isteri : Ny. Martinah Nama suami : Tn. Sartono aji
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Mawar indah no.3 Alamat : Jl. Mawar indah no.3
Srirejo, Metro Timur Srirejo Metro timur

2. Keluhan utama
Ibu 2 jam post partum, tanggal 6 oktober 2007
Mengeluh bahwa vaginanya terasa pedih dan nyeri serta sakit saat digerakkan..

3. Pola istirahat dan nutrisi
a. Sebelum bersalin
a) Istirahat
Ibu beristirahat/tidur 7-8 jam sehari
b) Nutrisi
Ibu makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayuran
Ibu minum 6-8 gelas sehari
b. Sesudah bersalin
a) Istirahat
Ibu beristirahat/tidur 5-7 jam sehari
b) Nutrisi
Ibu makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayuran
Ibu minum 6-8 gelas sehari

4. Data psikologis
a. Ibu merasa cemas dengan keadaannya saat ini
b. Ibu merasa dirinya seperti orang sakit

5. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
TD : 120/80 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 37,5oC
2) Pemeriksaan khusus
a. Rambut
bersih, tidak mudah rontok, warna hitam, dan tidak ada ketombe
b. Mata
Bentuk simetris, tidak ada oedema, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
c. Hidung
Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip, penciuman baik
d. Gigi dan mulut
Bentuk simetris, bersih, tidak ada caries

e. Telinga
Bentuk simetris, berdih, fungsi pendengaran baik
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g. Dada
Jantung : Normal, tidak terdengar mur-mur
Paru-paru : Tidak terdengar ronchi dan wheezing
Payu dara : Pembesaran normal, simetris kanan kiri, ASI sudah keluar, puting susu menonjol, tidak ada benjolan
h. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran yang abnormal, nyeri sekitar pinggang
i. Genetalia
Tidak ada oedema dan varises, pada anus tidak terdapat haemoroid, terdapat luka jahitan yang masih basah, pengeluaran lochea rubra, berbau amis
j. Ekstrimitas atas dan bawah
Fungsi ekstrimitas baik, tidak ada oedama pada kaki dan tangan, tidak ada varises, reflek patela positif
k. rektum
Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan antropometri
BB : 63 kg sebelum bersalin dan 53 kg sesudah bersalin
TB : 155 cm






II. INTERPRESTASI DATA DASAR
1. Diagnosa
Ibu 2 jam post partum dengan adanya ruptur perineum derajat Satu
Dasar : a. Terdapat luka perineum dengan derajat 1 yang masih basah
b. Bila disentuh perineum terasa nyeri

2. Masalah
cemas, gangguan aktivitas, adanya luka hecting yang masih basah
Dasar : a. Perineum ibu neri
b. Ibu mengatakan takut untuk bergerak
c. Ibu mengatakan sangat khawatir dengan kondisinya saat ini

3. Kebutuhan
Penyuluhan tentang vulva hygiene, ajarkan untuk mobilisasi dini, penyuluhan tentang luka hecting adar ibu tidak merasa cemas
Dasar : a. terdapat luka di perineum ibu
b. ibu takut untuk bergerak
c. ibu kurang mengerti tentang perawatan vulva pada post partum

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi pada luka di perineum
Dasar : perineum terdapat luka hecting dan nyeri

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan doktrt/tenaga kesehatan lainnya bila terjadi infeksi

V. RENCANA MANAGEMENT
1. Beri tahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saat ini
a. Jelaskan pada ibu tentang perineumnya
b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis
c. Jelaskan pada ibu agar ibu tidak takut untuk bergerak
2. Jelaskan pada ibu tentang pengeluaran lochea
a. Jelaskan pada ibu tentang pengeluaran lochea yang normal
b. Jelaskan bahwa lochea yang normal adalah amis.
3. Beri penjelasan pada ibu tentang vulva hygiene
a. Jelaskan pada ibu bahwa ibu harus mengganti softek minimal 3x sehari
b. Jelaskan pada ibu bagaimana cara mencuci perineum yang baik
c. Beri tahu ibu untuk menjaga daerah sekitar vagina
4. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
a. Memberi tahu pada ibu tentang makanan yang mengandung protein
b. Menjelaskan pada ibu da menganjurkan untuk makan-makanan yang mengandung banyak protein dan gizi
c. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya makanan yang mengandung protein.

VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1. Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarganya tentang keadaan ibu saat ini yaitu terdapat luka pada perineum derajat satu yang masih basah dan terdapat luka hecting, menjelaskan kepada keluarga agar memberikan dukungan psikologis kepada ibu agar rasa cemas ibu dapat berkurang. Jelaskan pada ibu bahwa ibu boleh mobilisasi sedini mungkin dan tidak perlu takut untuk bergerak karena luka hecting pada perineumnya.
2. menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda masa nifas yaitu tentang pengeluaran lochea pada dua hari pertama warnanya kemerahan, setelah empat hari warnanya kekuningan dan setelah sepuluh hari warnanya putih. Menjelaskan pada ibu bahwa bau lochea yang normal adalah amis.
3. menjelasakn pada ibu tentang vulva hygiene, anjurkan pada ibu untuk mengganti pembalut sesering mungkin minimal 3x sehari, menjelaskan pada ibu bagaimana cara mencuci vagina yang baik yaitu dengan air hangat, beritahu ibu untuk menjaga daerah vagina agar tidak lembab supaya tidak terjadi infeksi.
4. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, seperti : ikan, telur, daging dan menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti : susu, kacang-kacangan, sayur-sayuran hijau seperti daun katu. Serta menjelaskan pada ibu bahwa protein sangat penting untuk penyembuhan luka hecting.
5. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan perineum yaitu cara mencuci perineum dengan air hangat, menjaga daerah sekitar perineum agar tetap kering supaya tidak terjadi infeksi.

VII. EVALUASI
1. Ibu dan keluarganya mengerti tentang keadaan ibu saat ini.
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan ibu dapat mengulangi penjelasan tersebut.
3. Ibu berjanji akan melakukan semua anjuran yang diberikan oleh bidan.
4. Ibu tampak tidak cemas lagi dengan kondisinya.
5. ibu dapat menyebutkan kembali langkah-langkah perawatan vulva dan perineum yang benar.

Catatan Perkembangan Hari Ke-2 Tanggal 7 Oktober 2007
S : a. Ibu mengatakan masih merasa nyeri dibagian perineum.
b. Ibu mengatakan lukanya belum sembuh
c. Ibu mengatakan panas badannya sudah agak turun
d. Ibu mengatakan pengeluaran lochea masih berwarna merah.

O : a. Pada pemeriksaan inspeksi terlihat ada luka hecting yang masih basah.
b. Keadaan ibu baik.
c. Tidak terdapat infeksi
d. TFU 1 jari dibawah pusat
e. Lochea rubra, perdarahan normal dan kontraksi baik.
f. ASI sudah keluar
g. Eliminasi : a. Ibu BAK 2x sehari setelah melahirkan
b. Ibu BAB 1x setelah melahirkan
h. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/ mnt
Pols: 80x / mnt Temp : 370 C

Catatan perkembangan hari ke 4 tanggal 10 Oktober 2007
S : a. Ibu mengatakan lukanya masih nyeri
b. Ibu mengatakan suhu tubuhnya sudah normal
c. Ibu mengatakan sudah melakukan anjuran dari bidan
d. Ibu mengatakan kondisinya cukup baik

O : a. Luka sudah mulai kering
b. Keadaan umum ibu baik
c. Lochea berwarna kecoklatan
d. Kontraksi uterus baik, TFU : 2 jari di bawah pusat
e. Tanda-tanda vital :
D : 120/80 mmHg RR : 20x/ mnt
Pols : 80x /mnt Tmpt : 36,90C

A : Ibu post partum GI P0A0 hari ke 4 dengan adanya ruptur perineum derajat satu.
Dasar : a. Ibu mengatakan lukanya masih nyer
b. keadaan umum baik
Masalah : Ibu cerdas karena masih merasa nyeri
Kebutuhan : Berikan penjelasan kepada ibu bahwa rasa nyeri itu normal karena lukanya kering.
P : a. Jelaskan kondisi ibu saat ini bahwa lukanya belum kering, ibu perlu menjaga kebersihan disekitar vulva dan perineum
b. Anjurkan pada ibu untuk tetapmenjaga vulva hygiene
c. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan banyak mengandung protein.

Catatan perkembangan hari ke 10 tanggal 16 Oktober 2007
S : a. Ibu mengatan sudah tidak merasa nyeri
b. Ibu mengatakan lochea berwarna kuning
c. Ibu mengatakan kondisinya sudah baik
d. Ibu mengatakan ASI-nya sudah lancar

O : a. Luka sudah kering
b. Lochea serosa, TFU sudah tidak teraba
c. Keadaan umum baik
d. Tanda Vital :
TP : 120/80 mmHg RR : 20x/menit
Pols : 80x/ menit Temp : 36,90C

A. : Ibu post partum G1P0A0 hari ke 10 dengan ruptur perineum derajat I
Dasar :
a. Ibu mengatakan sudah tidak merasa nyeri
b. Pengeluaran hecting serosa
c. Luka hecting sudah kering
d. Keadaan umum ibu baik




P : a. Jelaskan kondisi ibu saat ini bahwa luka hectingnya sudah kering
b. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran agar ASI-nya tetap lancar, seperti daun katu, daun bayam, dll.
c. Ajarkan pada ibu bagaimana cara merawat bayi baru lahir, cara perawatan tali pusat dengan kasa steril, jaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat, berikan ASI pada bayi kapan pun bayi menginginkannya, jika tali pusat belum puput anjurkan pada ibu untuk memandikan bayinya dengan cara di lap.
d. Berikan konseling KB pada ibu, jelaskan pada ibu tentang macam-macam KB agar ibu dapat memilih KB yang diinginkan.



















DAFTAR PUSTAKA

Oxorn, harry, 1990, ilmu kebidanan : Patologi dan fisiologi persalinan (Human Labor and Birth), Yayasan Essentia Medical.

Prawirohardjo, Sarwono, 2005. ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Pusat.

Asuhan persalinan normal, 2007. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik.

Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG, Ilmu kebidanan, Penyakit kandungan, dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, EGC, Jakarta.