DOKUMENTASI KEBIDANAN
ASUHAN PERSALINAN DENGAN EPISIOTOMI
LANDASAN TEORI
Menurut buku Ilmu Kebidanan yang disusn oleh Sarwono Prawirohardjo 1999,Penyembuhan luka pada perineum akan lebih sempurna bila pinggirnya lurus dan otot mudah dijahit.Pada persalinan spontan sering terjadi robekan perineum yang merupakan luka dengan pinggir yang tidak teratur.Hal ini akan menghambat penyembuhan per priman sesudah luka dijahit.Oleh karena itu,untuk melancarkan jalannya persalinan,dapat dilakukan insisi pada perineum pada saat kepala janin tam[ak dari luar dan mulai meregangkan perineum.Insisi tersebut mengikut sertakan otot-otot,dilakukan pada garis tengah(episiotomi medioalis) atau kejurusan lateral (episiotomi mediolateral)
Episiotomi adalah insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina,cincin hymen,jaringan septum rektovaginal,otot-otot dan fasia perineum,serta kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan jalan lahir sehingga mempermudah kelahiran.(Arief Mansjoer,Kapita selekta kedokteran 2001)
Episiotomi biasanya dikerjakan pada hamper semua primipara atau pada perempuan dengan perineumkaku.Episiotomi bertujuan mencegah rupture perineum dan mempermudah pemulihan perineum kaku.Episitomi dlakukan saat perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.(Arief Mansjoer,Kapita selekta Kedokteran 2001)
Menurut Arief Mansjoer dalam buku Kapita selekta Kedokteran 2001 Indikasi dilakukannya episiotomi dan macam-macam dari episiotomi adalah sebagai berikut:
- Pada keadaan yang mungkin terjadi rupture uteri
- Janin premature atau adanya gawat janin
- Janin letak sungsang,persalinan dengan ekstrasi cunam,vakum dan janin besar.
Macam-macam:
- Episitomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, lebih sedikit pendarahan, penyembuhan lebih baik dan jarang dispareuni.Episitomi ini dapat menyebabkan ruptur totalis.
- Episitomi mediolateral merupakan jenis insisi yang banyak dilakukan karena lebih aman.
- Episiotomi lateral, tidak dianjurkan lagi karena hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, pendarahan lebih banyak dan sukar direparasi.
Laserasi spontan pada vagina atau pada perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.(APN Revisi 2007)
Menurut Buku panduan APN Revisi 2007, di masa lalu dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum,membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan(reparasi), mencegah penyulit ata tahanan pada kepala dan insfeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Namun, hal ini bukanlah berarti episiotomi tidak diperbolehkan karena indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi(misalnya persalinan dengan ekstrasi cunam, distosia bahu, rigitas perineum dan sebagainya).
Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan
- Meningkatkan jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma
- Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebaih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi
- Meningkatkan risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)
(APN, Revisi 2007)
Persiapan
- Pertimbangkan indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episitomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyaman ibu dan bayi
- Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
- Gunakan teknik aseptic atau antiseptic setiap saat, cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
- Jelaskan pada ibu menapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedur denagn ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.(APN, Revisi 2007)
Memberikan anestesi local
Berikan anestesi local secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesi local adalah bagian dari asuhan sayang ibu.
- Jelaskan pada ibu apa yang akan dilakukan dan bantu klien untuk merasa rileks
- Hisap 10ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran 10ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutan 5ml lidokain dalam 5ml cairan garam fisiologis atau air steril
- Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4cm (jarum yang lebih panjang boleh digunakan jika diperlukan)
- Letakkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum
- Masukkan jarum ditengah fourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan diepisiotomi
- Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah.jika darah masuk kedalam tabung suntik jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali.
Alasan:ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian, jika lidokain disuntikan kedalam pembuluh darah
- Tarik jarum perlahan sambil menyuntikan maksimal 10ml lidokain
- Tarik jarum bila sudah kembali ketitik asal jarum suntik ditusukkan kulit melembung karena anestesi bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum disepanjang garis yang akan dilakukan episiotomi.(APN, Revisi 2007)
Prosedur dalam episiotomi menurut buku panduan APN Revisi 2007 sebagai berikut:
- Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.alasannya: melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan , jangan melakukannya terlalu dini
- Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum.Alasannya: hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi
- Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting di tengah-tengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi atau mengidentifikasi sfinter ani eksterna dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk menghindari sfingter
- Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari mengunting jaringan sedikit-sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhan lebih lama.
- Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina
- Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi pendarahan
- Kendalikan kepala, bahu dan bahan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi
- Setelah bayi dan plasenta lahir,periksa dengan hati-hati apakah episiotomi,perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomiatau laserasi tambahan
Laserasi diklasifikasikan berdasar luasnya robekan
- Derajat I : Mukosa vagina, komisura posterior dan kulit
perineum
b. Derajat II : Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum dan
otot perineum
c. Derajat III : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani
d. Derajat IV : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum,
otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan
rectum
(APN, Revisi 2007)
Menjahit laserasi perineum atau episiotomi menurut Buku Panduan APN Revisi 2007 sebagai berikut:
Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostatis). Inga bahwa setiap kali jarum masuk jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis
Keuntungan teknik penjahitan jelujur
- Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul)
- Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan
- Menggunakan lebih sedikit jahitan.
Persiapan penjahitan
- Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditempat tidur atau meja.topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.
- Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu.
- Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas
- Gunakan teknik aseptic pada saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka.
- Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir
- pakai sarung desinfeksi tingkat tinggi atau steril
- Dengan menggunakan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan desinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan.
- duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.
- gunakan kain atau kasa desinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.
- periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap.pastikan bahwa laserasi atau sayatan perineum hanya merupakan 1 atau 2 jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih lanjut untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat 3 atau 4. Masukkan jari yang besarung tangan kedalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka ibu mengalami laserasi derajat 3 atau 4 dan harus dirujuk segera.
- ganti sarung tangan dengan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rectum.
- berikan anestesi local.
- siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat tidak pipih) dan benang.gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan sedikit menimbulkan reaksi jaringan.
- tempatkan jarum pada pemenang jarum pada sudut 900, jepit dan jepit jarum tersebut.
Penjahitan Episiotomi atau laserasi pada perineum
1. cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika ada terkontaminasi atau jika tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.
2. pastikan dan bahan-bahan yang digunakan sudah didesinfeksi tingkat tinggi.
3. setelah memberikan anestesi local dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah dianestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan cara menjahitnya menjadi satu dengan mudah.
4. buat jahitan pertama kurang lebih 1cm diatas ujung laserasi dibagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.
5. tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit kebawah kearah cincin hymen.
6. tepat sebelum cincin hymen, masukkan jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen sampai jarum berada dibawah laserasi. Periksa kebagian antara jarum diperineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum kepuncak luka.
7. teruskan kearah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan jarak tiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas kedalam otot, mungkin perlu satu atau dua lapisan jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.
8. setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum keatas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua.Periksa lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan.
9. tusukkan jarum dari robekan perineum kedalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin hymen.
10. ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina.potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek , simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.
11. ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan tidak ada kasa taau peralatan yang tertinggal didalam.
12. dengan lembut masukkan jari paling kecil kedam anus, raba apa ada jahitan pada rectum. Jika teraba ada jahitan ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pascapersalinan, jika penyembuhan belum sempurna, segera rujuk.
13. cuci genetalia dengan lembut dengan sabun dan air desinfeksi tingkat tinggi. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman .
14. nasehati ibu untuk
a. menjaga perineumnya selalu bersih dan kering
b. hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineum
c. cuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampaiempat kali per hari
d. kembali dalam seminggu untuk memeriksakan penyembuhan lukanya. Ibu kembali lebih awal jika mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah luka atau daerah tersebut menjadi lebih nyeri.
Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Kala I
Langkah I pengumpulan data
A.Komponen riwayat kesehatan
Meninjau kartu antenatal untuk mengetahui:
a) Masalah /komplikasi dengan kehamilan sekarang
b) Riwayat kehamilan/persalinan terdahulu
B.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara umum dengan penekanan pada:
a) Tanda-tanda vital
b) Oedema pada muka, jari tangan, kaki, tulang media tungkai
c) Reflek
d) Abdomen
e) DJJ
f) Genetalia luar
Langkah II mentukan dan membuat diagnosa
Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan, ibu sebentar-sebentar merasa nyeri abdomen bertalian dengan cairan lender yang mengandung darah atau “show” agar dapat mendiagnosa persalinan,harus mengkorfimasikan perubahan serviks dan kontraksi yang cukup.
Langkah III membuat rencana asuhan
Setelah persalinan dan kelahiran,rencana asuhan meliputi asesmen dan intervensi agar dapat
a) Membantu perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika persalinan dalam proses normal
b) Memeriksa perasaan ibu
c) Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran
d) Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi
e) Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan
f) Mengenali masalah secepatnya.
Asesmen dan intervensi berikut harus dimasukkan dalam rencana asuhan
a) Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan
b) Pemantauan terus-menerus keadaan bayi
c) Pemantauan terus-menerus tanda vital pada ibu
d) Menganjurkan hidrasi
e) Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi
f) Menganjurkan tindakan yang mengamankan
g) Menganjurkan dukungan keluarga
Ada lima kebutuhan wanita dalam persalinan yaitu:
a) Asuhan seorang pendamping secara terus-menerus
b) Kehadiran seorang pendamping secara terus-menerus
c) Keringanan dari rasa sakit
d) Penerimaan atas sikap dan prilaku
e) Informasi
Pendekatan mengenai pengurangan rasa sakit menurut Varneys midwifery:
a) Seorang yang dapat mendukung persalinan
b) Pengaturan posisi
c) Relaxasi
d) Istirahat
e) Penjelasan
f) Asuhan tubuh
g) Sentuhan
Asuhan kebidanan pada persalinan kala II
a) Asuhan sayan ibu,posisi meneran dan manufer tangan. Asuhan sayang ibu yang membantu ibu merasa nyaman dan aman selama proses persalinan. Untuk posisi melahirkan henhaknya dianjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang paling nyaman bukan terlentang /lithotomic antara lain bubuk dipangkuan atau kursi kecil, berjongkok, merangkak, berdiri atau berbaring miring. Manufer tangan hanya boleh dilakukan bila kepala janin sudah tampak difundus.
b) Amniotomi dan episiotomi. Penemuan yang signifikan pada cairan ketuban:
1) Utuh (U) : membrane masih utuh, memberikan per-
lidungan pada bayi
2) Jernih (J) : membrane pecah dan tidak ada anoxia janin
3) Mekonium(M) : cairan membrane bercampur dengan darah bisa
menunjukkan pecahnya pembuluh darah
4) Kering(K) : kering, kantung ketuban bisa menunjukkan
pecaknya pembuluh darah
Alasan menghindari amniotomi:
a) Komunikasi kompresi tali pusat
b) Massase yang meningkat serta kemungkinan kompresi kepala yang tidak merata
c) Tekanan yang meningkat
Episiotomi tidak boleh dilakukan karena
a) Persalinan dan kelahiran merupakan proses normal
b) Akan meningkatkan perdarahan
c) Bisa menambahkan dalamnya laserasi perineal
d) Menambahkan resiko kerusakan spinoterani
e) Menambah rasa sakit selama hari-hari pertama PP
f) Belum ada bukti-bukti ilmiah yang menunjukkan mamfaat episiotomi
Indikasi episiotomi
a) Mempercepat kelahiran pada waktu janin mengalami kegawatan
b) Mempercepat proses kelahiran
c) Memfasilitasi kelahiran pada kasus-kasus tertentu
d) Melindungi kepala bayi premature
2 jenis episiotomi yang umum digunakan adalah:
a.Episitomi media
mamfaat:
a) Secara dratomis lebih alamiah
b) Menghindari pembuluh darah dan saraf
c) Lebih mudah dijahit
Bahayanya:jika meluas bisa memanjang melalui sfingter ani
b.Episiotomi mediolateraly
mamfaat:perluasan akan lebih kecil kemungkinan terjadi melalui sfingter ani
bahaya:
a) Penyembuhan terasa lebih sakit
b) Lebih sulit dijahit
c) Mungkin kehilangan darah lebih banyak
Asuhan kebidanan pada persalinan kala III
Waktu yang kritis untuk mencegah pendarahan postpartum adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu, plasenta lepas/sepenuhnya terlepas tetap tidak keluar.
Penanganan menajemen aktif kala III yaitu:
a) Jepit tali pusat dan gunting tali pusat sedini mungkin
b) Memberikan oksitosin
c) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
PTT mempercepat kelahiran plasenta begitu sudah lepas lahirkan plasenta secara Brandi-Andrew
a) Satu tangan diletakkan pada corpus uteri tepat diatas simpisis pubis selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso cranial kearah belakang dan bawah kepala ibu
b) Tangan yamg satu memegang tali pusat dekat permukaan vagina dan melakukan tarikan tali puast yang terus-menerus.
PTT dilakukan hanya saat uterus berkontrkasi, tangan pada uterus merasakan kontraksi begitu plasenta terlepas, keluarkan dari jalan lahir dengan gerakan kebawah dan keatas sesuai jalan lahir, kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput janin.
Pemantauan Kala IV
Masa postpartum merupakan masa yang paling kritis untuk mencegah kematian ibu terutama kematian yang deisebabkan karena perdarahan
Pemantauan kala IV meliputi:
a) Keadaan umum
b) Vital sign:TD, suhu, RR, nadi
c) Kontraksi uterus
d) TFU
e) Lochea:jumlah perdarahan abnormal bila lebih dari 500cc atau beberapa jam sekali ganti pembalut khusus bersalin
Tindakan lain yang dilakukan pada kalaIV
a) Melakukan pemeriksaan plasenta meliputi kelengkapan jumlah kotiledon dan selaput plasenta
b) Melakukan pemeriksaan jalan lahir, adakah laserasi/perlukaan jalan lahir.
DAFTAR PUSTAKA
1.Ikatan Bidan Indonesia, Buku AsuhanPersalinan No
Asuhan Kebidanan Pada Persalinan
Dengan Episiotomi
Terhadap Ny.”D”
A.Pengumpulan data dasar pada tanggal 18-01-2007 jam 05.00 WIB
1.Identitas
Klien Suami
Nama : Ny.Dewi astute Nama : Tn.Subardi
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Mawar No.3 Alamat : Jl.Mawar No.3
Way Bungur, Lam-Tim Way Bungur,
Lam-Tim
2.Anamnesa
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan sakit perut sampai kepinggang sejak semalam, keluar lender bercampur darah pukul 03.00 WIB, BAK terlalu sering, ibu mengatakan hamil kedua usia kehamilan 9 bulan
b. Tanda-tanda persalinan
His : sejak tanggal 18-01-2007 pukul 02.00 WIB
Frekuensi : 1x setiap 10menit
Lamanya : 20 detik
Kekuatan : kuat
c. Pengeluaran Pervaginam
Lendir berwarna merah muda
Tidak ada air ketuban maupan darah segar
d. masalah-masalah khusus
ibu tidak merasa kelainan pada kehamilannya, keadaan umum ibu baik
e. Riwayat kehamilan sekarang
GPA : G2P1A0
HPHT : 8 April 2006
TP : 5 Januari 2007
ANC : 4x selama hamil di Puskesmas
e. Riwayat Imunisasi
TT1 : Pada umur kehamilan ke-7 bulan di Puskesmas
TT2 : Pada umur kehamilan ke-8 bulan di Puskesmas
f.Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu
| No | Usia | Jenis Persalinan | Penyulit | Penolong | BBL | Keadaan anak |
| 1 | 5 th | Normal | Tidak ada luka heating perineum | bidan | 2900 gr | sehat |
3.Pemeriksaan
3.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70
Nadi : 84x/menit
Temperatur : 36,50c
Pernapasan : 24x/menit
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 62 kg
3.2 Peemeriksaan Fisik
a) Rambut : Hitam, bersih, tidak mudah dicabut
b) Telinga : Simetris kanan-kiri, Pendengaran ibu baik, telinga ibu bersih
c) Mata : Simetris kanan-kiri, sklera putih, konjungtiva merah muda, reflex pupil baik, fungsi penglihatan baik
d) Hidung : Septum nasal simetris, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
e) Mulut dan gigi : Tidak ada Caries dentis maupun stomatitis
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
g) Dada : Jantung tidak terdengar suara murmur, paru-paru ronchi tidak
wheezing, payudara ibu bersih simetris kanan-kiri, tidak ada
kelainan, putting susu menonjol, areola hitam, ASI belum
keluar
h) Genetalia : Tidak terdapat varices maupun pembesaran kelenjar
Eksterna Bartolini, tidak ada oedema, tampak pengeluaran bloodslym
i) Ekstremitas : Bentuk simetris kana-kiri, normal berfungsi baik, tidak ada
atas kelainan, jari-jari tangan lengkap
j) Ekstremitas : simetris kanan-kiri, reflex babinzky (-), tidak ada oedema dan bawah varices, jari-jari kaki lengkap
3.3. Pemeriksaan Kebidanan
a.Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px
Leopold II : Bagian punggung janin teraba sebelah kiri dan sebelah kanan
teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP di Hodge II
Mc Donald : TFU 39 cm TBJ:4340 gram
b.Fetus : Letak memanjang,posisi PU-KI, penurunan 3/5, pergerakan
aktif
c.Kontraksi : Ada, frekuensi 3x/10 menit selama 20-40 detik
d.Auskultasi : DJJ ada, frekuensi 140x/menit, teratur
e.Anogenital :
perineum : luka parut tidak ada, fistula tidak ada, pengeluaran
pervaginam blood slym
kelenjar Bartholini : Tidak ada pembengkakan
anus : Tidak ada Haemoroid
f.Pemeriksaan dalam : Dilakukan pada tanggal 18-01-2007 pukul 05.30 WIB
perineum : kaku
dinding vagina : cekung
Ujung sacrum : masih teraba
Portio : masih tebal
Konsistensi : lembut
Pembukaan : 2cm
Dilatasi serviks : 20%
Ketuban : utuh
Penurnan kepala : H II
Pengawasan kala I
a.Fase laten
| pukul | Pembuka-an (cm) | Kontrak-si /10menit | Lamanya (detik) | Pols /mnt | DJJ /mnt | Penurunan | Ketuban |
| 05.30 | 2 | 3x | 20-40 | 80 | 140 | 3/5 | + |
| 06.00 | | 3x | 20-40 | 82 | 134 | | |
| 06.30 | | 3x | 30 | 80 | 130 | | |
| 07.00 | | 3x | 30 | 84 | 135 | | |
| 07.30 | | 3x | 30 | 80 | 132 | | |
| 08.00 | | 3x | 30 | 80 | 130 | | |
| 08.30 | | 3x | 30 | 82 | 132 | | |
| 09.00 | | 3x | 30 | 84 | 135 | | |
| 09.30 | 6 | 3x | 30 | 82 | 130 | 2/5 | + |
b.fase aktif
Partograf terlampir
B.Interprestasi data dasar
1.Diagnosa
G2P1A0 :Hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri inpartu kala I fase aktif
Dasar :
a) Ibu mengatakan sakit perut sampai kepinggang dan keluar lendir bercampur darah
b) Ibu mengatakan hamil anak ke-2 usia kehamilan 9 bulan
c) HPHT 80-08-2006 TP 15-01-2007
d) TFU 39 cm presentasi kepala posisi PU-KI letak memanjang pergerakan aktif
e) TBJ: 4340garam
f) DJJ ada frekuensi 130x/menit teratur
g) Kontraksi 3x/10menit lamanya 30detik
h) Pemeriksaan dalam ke-3 dilakukan pada tanggal 18-01-2007 pukul 09.30 WIB
Perineum : kaku
Dingding vagina : cekung
Ujung sacrum : tidak teraba
Portio : tipis
Konsistensi : lembut
Pembukaan : 6cm
Dilatasi servik : 60%
Ketuban : utuh
Penurunan kepala : H III
i) pengeluaran pervaginam blood slym
2.Masalah
a. Cemas
Dasar:Ibu merasa khawatir persalinan ini akan berlangsung lama
b. gangguan rasa nyaman sehubungan dengan nyeri pada pinggang dasar : Ibu me -
ngatakan nyeri pada daerah sekitar pinggang
3.Kebutuhan
a. penyuluhan untuk persiapan fisik dan mental ibu dalam menghadapi persalinan
b. penyuluhan cara mengedan yang baik dan benar
a) ajarkan ibu jika ada keinginan untuk mengedan,ibu melipat kaki dengan bantuan tangan dibawah paha,tarik lipatan paha jangan sampai bokong ikut terangkat.Kemudian angkat kepala dan ibu melihat kearah vagina
b) anjurkan ibu untuk mengedan seperti saat ibu BAB keras dan jangan di leher tapi di bagian bawah
c) Anjurkan ibu untuk relaxasi jika capek
d) Anjurkan ibu untuk untuk istirahat miring kiri sambil menunggu ada his berikutnya
c. Penyuluhan tentang tindakan episiotomi berhubungan dengan perineum yang kaku
dan tapsiran berat janin yang besar
d. Dukungan psikologis baik dari suami,keluarga maupun bidan sebagai penolong
e. Pemberian nutrisi dan cairan
f. Pertolongan persalinan yang aman dan nyaman
C.Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Potensial terjadi penyulit pada persalinan seperti distosia bahu dan Episiotomi
Dasar: TBJ 4340
Bayi besar (giant baby)
D.Identifikasi Kebutuhan Terhadap tindakan dan kolaborasi
Pemantauan kemajuan persalinan
E.Rencana Manajemen
1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
a. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan saat ini
b. Jelaskan tentang kemajuan persalinan
c. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan persalinan
2. Penyuluhan cara mengedan yang benar
a. Jelaskan cara mengedan yang benar
b. Ajarkan ibu cara mengedan yang benar
3. Pertolongan persalinan yang aman dan nyaman
a. Siapkan ruangan yang bersih,kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta siapkan alat-alat.
b. Lakukan pertolongan persalinan yang aman
c. Jelaskan pada ibu mengenai persalinan yang aman
d. Ajarkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman
e. Anjurkan ibu untuk miring kiri saat menunggu his berikutnya
4. Beri nutrisi ibu
Beri kebutuhan nutrisi berupa makanan dan minuman
5. Pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
6. Pantau kemajuan persalinan
Gunakan partogaraf dalam memantau kemajuan persalinan
F.Implementasi
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa ketuban belum pecah, ibu
tidak boleh mengedan dulu, agar menarik nafas panjang bila perutnya terasa sakit dan
ibu boleh memilih posisi yang nyaman, ibu boleh minum dan BAK ke kamar mandi
2. Mempersiapkan alat-alat untuk pertolongan persalinan
a. Klem Kelly 2 buah
b. Gunting tali pusat
c. Gunting episiotomi
d. ½ koher
e. Jarum heating
f. Chutget
g. Benang tali pusat atau klem plastic
h. Kateter nelaton
i. 2 pasang sarung tangan DTT atau steril
j. Kasa /kain kecil untuk membersihkan jalan nafas bayi
k. Gulungan kapas basah menggunakan air DTT
l. Tabung suntik 2 ½ atau 3 ml dengan menggunakan jarum IM sekali pakai
m. 4kain bersih bisa disiapkan keluarga
n. 2 handuk atau kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi
o. Kateter penghisap De Lee (penghisap lendir)
3. Penyuluhan cara mengedan yang benar
Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu ingin meneran, anjurkan ibu mengambil posisi yang nyaman dan mengedan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi dan mulai meneran disetiap puncak kontraksi.mengedan seperti mengedan saat BAB keras, jangan mengedan di leher
4.Mempersiapkan ruangan untuk persalinan yang bersih dan nyaman
5.Mengukur tanda-tanda vital
TD : 110/70mmHg Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 4x/menit Suhu :370c
6.Memantaukemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
Kontraksi selama 10 menit
Denyut jantung janin setiap 30 menit
Pembukaan serviks setiap 4 jam sekali
G.Evaluasi
a. Ibu tenang setelah mendapat penjelasan tentang kondisinya
b. Ruangan dan alat persalinan telah siap
c. Pukul 13.30 WIB ibu tampak ingin mengedan
d. Ibu mengatakan perutnya semakin mules dan terasa ingin BAB
CATATAN PERKEMBANGAN
Kala II jam 13.30 WIB
S: Data subjektif
a) Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin meneran
b) Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama, menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah
c) Ibu mengatakan adanya tekanan yang semakin kuat didaerah rectum.
B: Data Objektif
a) His 4x dalam 10menit, lamanya 45 detik
b) DJJ 145x/menit, teratur
c) Pengeluaran dari vagina blood slym yang semakin banyak
d) Keadaan kandung kemih kosong dan ibu tampak gelisah dan takut
e) Inspeksi, vulva membuka, anus mengembang,perineum menonjol tetapi kaku
f) Periksa dalam dilakukan kembali pukul 13.30 WIB dengan hasil:
Dinding vagina tidak ada kelainan
Portio tidak teraba, effacement 100%
Pembukaan 10cm
Ketuban positif
Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di Hodge IV
g) Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg Pols : 83 x/menit
RR : 24x/menit Temp: 370c
h) TBJ :4340 gram
A :Analisis Data
1.Diagnosa
1.1 Diagnosa actual
G2P1A0 hamil 40 minggu janin tunggal hidup intra uteri dengan presentasi kepala inpartu kala II
Dasar :1. Ibu mengatakan hamil anak ke-2
2. HPHT tanggal 8 April 2006
3. His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
4. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan
5. Ibu mengatakan adanya tekanan yang semakin kuat di daerah rectum
6. Pada inspeksi tampak vulva dan anus membuka,anus mengembang dan
perineum menonjol tapi kaku
7. Pada periksa dalam portio tidak teraba, pembukaan serviks 10cm,
ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan bagian terendah di
Hodge IV
8. Pada pemeriksaan Leopold :TFU 3 jari di bawah Px, Puki, kepala
sudah masuk PAP
9. DJJ 145x/menit, teratur
1.2 Diagnosa Potensial
a. Potensial terjadi penyulit dalam persalinan seperti Distosia Bahu
Dasar : TFU 39 cm
TBJ (39-11)x155=4340 gram
2.Masalah
Potensial terjadinya Ruptur perineum
Dasar :TFU 39cm
TBJ 4340 gram
3.Kebutuhan
a. Pertolongan proses persalinan
b. Episiotomi untuk menghindari rupture perineum
c. Dukungan emisional pada ibu
d. Bimbingan proses meneran
P :Perencanaan
a. Jelaskan kondisi saat ini sudah memasuki persalinan kala II
b. Lakukan pengawasan kala II, pantau tenaga ibu, kontraksi uterus, pantau penurunan, presentasi kepala janin, DJJ, vital sign dan lakukan amniotomi
c. Menjaga kandung kemih agar tetap kosong
d. Anjurkan ibu untuk mengedan jika ada his
e. Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent
f. Lakukan anestesi 10ml. Lidokain disepanjang tempat yang akan diepisiotomi
g. Lakukan episiotomi saat perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayisudah terlihat pada saat kontraksi. Episiotomi dilakukan secara mediolateral.
h. Lakukan pertolongan persalinan denagn teknik aseptic dan antiseptic
i. Mengelap wajah bayi segera setelah kepala bayi lahir
j. Menelusuri leher bayi untuk mengetahui lilitan tali pusat
k. Segera mengeringkan dan menghangatkan bayi setelah bayi lahir seluruhnya pada tanggal 18 Januari 2007 pukul 14.30 WIB, bayi lahir spontan pervaginam, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki, BB 4300 gram, PB 51 cm
l. Memberi injeksi oxytocin 10 unit secara intramuskuler
m. Jepit dan potong tali pusat dan mengikatnya
n. Memberikan bayi kepada ibunya
Kala III pukul 14.30 WIB
S :Data Subjektif
a. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
b. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
O :Data Objektif
a. Tanda-tanda vital
TD :120/80 mmHg Temp :37,50c
RR :22x/menit Pols 84x/menit
b. Plasenta belum lahir
c. Kandung kemih kosong
d. Pada palpasi didapat uterus teraba bulat dan keras ,TFU 2 jari di atas pusat,tidak ada bayi kedua
e. Pada inspeksi terdapat luka episiotomi mediolateral pada perineum
f. Tali pusat bertambah panjang
A :Analisis data
1. Diagnoso
P2A0 :partu kala III
Dasar :Ibu melahirkan anak ke-2,bayi lahir pukul 14.30 WIB BB 4300 gram,jenis kelamin laki-laki
2.Masalah :potensial terjadi retensio plasenta
Dasar :plasenta belum lahir
3.Kebutuhan :Memantau perdarahan pervaginam
Manajemen aktif kala III
P :Perencanaan
a. Lakukan pengawasan kala III
b. Periksa fundus untuk memastikan tunggal,kandung kemih kosong dan adanya kontraksi
c. Melakukan menajemen aktif kala III
a)Berikan Oxytocin 10 unit secara IM dari 1/3 paha bagian luar
b)Lakukan peregangan tali pusat terkendali
c)Lakukan masase fundus untuk membantu kontraksi
d. Melakukan pengeluaran plasenta dengan teknik memutar searah jarum jam,setelah plasenta lepas,periksa plasenta dan selaput ketuban
e. Masase fundus uteri
f. Observasi kontraksi uterus,pendarahan dan tanda-tanda vital
g. Ada luka episiotomi derajat II dengan panjang robekan 3 cm oleh karena itu dilakukan heating perineum dengan cara jelujur meupun subkutikuler
h. Bersihkan bekuan darah dari vagina
i. Pastikan kandung kemih kosong
j. Plasenta lahir lengkap dan spontan pukul 14.45 WIB
Panjang tali pusat :50cm
Tebal plasenta :3cm
Lebar plasenta :20cm
Berat plasenta :500gram
Insersi :sentralis
Tidak ada kelainan pada plasenta
Kala IV pukul 14.45 WIB
S :Data Subjektif
a. Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kelahiran anaknya yang ke-2
b. Ibu merasa lega karena ari-ari sudah lahir
c. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas
O :Data Objektif
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran compos mentis
c. Tanada-tanda vital
TD :110/80 Pols :80x/menit
RR :22x/menit Temp :37,50c
d. TFU sepusat
e. Kontraksi uterus baik,iterus teraba keras
f. Pengeluaran pervaginam darah sebanyak kurang lebih 50cc
g. Pengeluaran urine sebanyak kurang lebih 150cc tiap BAK
h. Colostrums sudah mulai keluar tetapi hanya sedikit
i. Lochea berwarna merah,berbau normal amis
j. Ibu belum BAB selama postpartum
k. Terdapat 3 jahitan pada perineum
A :Analisis Data
1.Diagnosa
P2A0 partus spontan partu kala IV
Dasar :Ibu melahirkan anak ke-2
Ibu partus spontan pervaginam pukul 14.30 WIB dengan jumlah perdarahan kurang lebih 50cc
Plasenta lahir lengkap pukul 14.45 WIB dengan jumlah perdarahan kurang lebih 100cc
2.Masalah
Terdapat heating episiotomi
Dasar : Terdapat heating episiotomi 3 jahitan dengan jumlah perdarahan kurang lebih 50cc
3.Kebutuhan
Pengawasan kala IV :
a. Memantau perdarahan pervaginam
b. Memantau kontraksi uterus
c. Memantau tanda-tanda vital
d. Memeriksa luka heating episiotomi perineum
P :Perencanaan
a. Observasi keadaan umum ibu
b. Observasi perdarahan apakah berasal dari luka episiotomi
c. Periksa heating luka episiotomi apakah ada yang lepas atau tidak
d. Periksa kontraksi fundus,perdarahan TTv
a.setiap 15 menit pada 1jam pertama persalinan
b.setiap 20-30 pada 1jam kedua persalinan
e. Pastikan kandung kemih tidak penuh agar tidak menghalangi uterus berkontraksi
f. Ajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus dam memeriksa kontraksi uterus
g. Ganti pakaian ibu
h. Melakukan perawatan BBL
i. Membereskan alat-alat
j. Mengukur tanda-tanda vital
TD :110/70 Pols :84x/menit
RR :20x/menit Temp :370c
k. Ajarkan dan anjurkan ibu untuk bergerak sedikit,miring kiri dan kanan,duduk dan berjalan (mobilisasi dini)
l. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
m. Anjurkan ibu untuk minum dan makan
n. Libatkan suami dan keluarga dalam perawatan ibu
o. Observasi involusi uterus
DAFTAR PUSTAKA
1.Ikatan Bidan Indonesia, 2007.Buku Panduan Asuhan Persalinan Normal Revisi
2007.Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi 2007.
2. Mansjoer,Arief dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius.
3. Winkjosastro,Hanifa dkk.1999.Ilmu Kebidanan.Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
1 komentar:
salam kenal
untuk yang membutuhkan bahan-bahan perkuliahan kesehatan baik kedokteran keperawatan kebidanan kunjungi disini: ada ribuan gratis:
http://kuliahbidan.host22.com/
.
Posting Komentar