I. PENGUMPULAN DATA DASAR Tgl 1 Oktober 2007 Pukul 14.05 WIB
1. Identitas
Nama : Ny. Yeni Nama suami : Tn. Suratman
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tempuran 12 A. Alamat : Tempuran 12 A
Kec. Trimurjo Kec. Trimurjo
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama, usiakehamilan cukup bulan mengeluh pegal, perut mulas, sejak pukul 07.00 WIB dan mengeluarkan lendir bercampur darah dari vagina.
3. Tanda-tanda Persalinan
Ibu datang pukul 14.05 WIB his lamanya 20 detik, frekuensi 3 x dalam 10 menit
4. Pengeluaran pervaginam
Lendir bercampur darah, tidak ada pengeluraran air ketuban
5. Masalah –masalah khsus
Ibu tidak memiliki masalah-masalah khusus yang dapat mempengaruhi persalinannya.
6. Riwayat kehamilan
HPHT : 28-12-2006
TP : 3-10-2007
Haid bulan sebelumnya : 28-11-2007
Lama haid : 6 hari
Siklus : 30 hari
ANC : teratur dengan frekuensi
Trimester I : 2 kali di BPS
Keluhan : mual-mual, kadang-kadang muntah dan sakit
Kepala
Trimester II : 3 kali di BPS
Keluhan : Pinggang terasa pegal, sering BAK
Trimester III : 3 kali di BPS
Keluhan : Seing BAK
7. Riwayat imunisasi
Selam hamil ibu imunisasi 2 x yaitu
TT 1 pada kehamilan 16 minggu
TT 2 kehamilan 20 minggu
8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu merasakan sebelum mulas perutnya gerakan janin sangat kuat. Setelah timbul rasa mulas ibu merasakan gerakan janin, sedikit berkurang.
9. Makan dan minum terakhir
Ibu BAB terakhir pada pagi hari sebelum sholat subuh
Ibu BAK sering hari ini
10. Tidur
Ibu merasa tidur + 8 jam sehari, tapi sejak timbul rasa mulas sampai pengkajian
11. Psikologi
Ibu mengatakan takut dan cemas dengan persalinannya
Pemeriksaan fisik
1. Keadan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/menit
Pols : 80 x/menit Temp : 37oC
3. TB : 150 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : bersih, tidak rontok, warna hitam dan tidak berketomber
b. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik fungsi penglihatan baik
c. Hidung : simetris, keadaan bersih, tidak ada polip penciuman ibu berfungsi baik
d. Gigi dan mulut: bentuk simetris, bersihm tidak ada sariawan, caries gigi
e. Telinga : bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
f. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
g. Dada : bentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum sudah ada
h. Abdomen : tidak ada bekas operasi
1) Leopold I : TFU 29 cm ½ pusat px, pada fundus uteri, teraba keras dan melenting berarti kepala.
2) Leopold II : bagian punggung janin terletak di sebelah kanan, sedang bagian kecil dari janin berada dikiri
3) Leopold III: bagian terendah kepala
4) Leopol IV : kepala belun masuk bidang hodge
5) Mc. Donal : 29 cm
6) TBJ : (29-11) x 155 = 2635 gram
7) Auskultasi : DJJ 134 x/menit
8) Vesika urinaria kosong
9) Punggun dan panggul
Posisi tulang belakang lordosis, tidak terdapat nyeri kantuk
Pemeriksaan panggul
Distansia cristarum : 26 cm
Distansia spinarum : 23 cm
Konjungata eskterna : 17 cm
Lingkar panggul luar : 80 cm
10) Ekstremitas :
a. Tidak ada oedema pada kaku dan tangan
b. Tidak ada varices
c. Reflek patela (+)
d. Fungsi ekstermitas baik
11) Gentalia
a) Inspeksi
Pada vulva dan vagina tidak ada varises maupun oedema, tidak ada luka dan cidera juga peradangan, pada perineum tidak ada bekas luka
b) Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah
12) Pemeriksaan panggul 14.30 WIB
Keaadan perineum elstis, serviks tebal, pembukaan 3 cm, promontorium teraba
II. ITERPRESTASI DATA DASAR
1. Diagnosa :
Ibu G1P0A0 hamil aterm 39 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, inpartu kala 1 fase laten
Dasar :
a. Ibu mengatakan hamil anak pertama
b. HPHT : 28-12- 2006 TP : 03-10-2007
c. Pada pemeriksaan leopold di dapat hasil
Leopold I : TFU pertengahan px-pusat, fundus teraba bokong
Leopold II : bagian sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri ibu teraba bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
d. Hasil pemeriksaan dalam
Perineum elastis, serviks tebal
Prootorium teraba, pembukaan 2 cm
Pengawasan kala I
| Tanggal | Waktu | Pemb. serviks cm | Kondisi ibu | ||||||||
| TD mmHg | Pols x/menit | RR x/menit | Temp oC | Obat cairan yang diberikan | His | DJJ x/menit | Penurunan kepala | Penurunan kepala | |||
| | 14.30 | 2 | 120/80 | 80 | 24 | 37 | | 3 x dalam 10 menit lama 20 detik | 132 | | + / O |
| | 15.00 | | | 82 | 24 | | | 3 x dalam 10 menit lama 20 detik | 128 | | |
| | 16.00 | | | 78 | 21 | | | 3 x dalam 10 menit lama 20 detik | 129 | | |
| | 16.30 | | | 80 | 22 | | | 3 x dalam 10 menit lama 20 detik | 129 | | |
| | 17.00 | | | 83 | 23 | | | 3 x dalam 10 menit lama 20 detik | 130 | | |
| | 17.30 | | | 82 | 23 | | | 3 x dalam 10 menit lama 19 detik | 131 | | |
| | 18.00 | | | 81 | 24 | | | 3 x dalam 10 menit lama 19 detik | 130 | | |
| | 18.30 | 5 | 120/80 | 80 | 25 | 37 | | 3 x dalam 10 menit | 132 | | |
2. Masalah :
Ibu persalinan dengan CPD
Dasar :
a. Ibu pemeriksaan dalam promontorium teraba
b. Kepala belum masuk bidan hodge
3. Kebutuhan :
Dukungan mental dari keluarga terutama suami dan tenaga kesehatan serta penyuluhan cara mengejan efektif
Dasar :
Ibu cemas menghadapi persalinannya
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Persalinan kala II berlangsung lama
Dasar : penurunan kepala dan moelage memerlukan waktu lama
2. Robekan jalan lahir
Dasar : panggul ibu sempit
3. Perdarahan intrakranial pada janin
Dasar : molage
4. caput suksedaneum
Dasar : molage
5. Perdarahan otak janin
Dasar : molage yang hebat
6. Fraktur tulang kepala
Dasar : moelage yang hebat
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
Rujuk ibu bila partus pervaginam tidak mengalami kemajuan
V. RECANA MANAJEMEN
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
2. Libatkan keluarga terutam suami untuk memberikan dukungan psikologi pada ibu
3. Atur posisi ibu senyaman mungkin
4. Siapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologi dukungan
5. Penyuluhan cara mengejan efektif
a. Jelaskan manfaat
b. Ajarkan ibu cara mengejan efektif
c. Ajarkan ibu teknik relaksasi
d. Observasi cara ibu mengejan yang efektif
e. Observai cara ibu melakukan teknik relaksasi
6. Observasi keadan umum ibu, tanda-tanda vital dan kontraksi
7. Catat hasil observasi menggunakan partograf
VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1. Menjelakan pada ibu tentang kondisinya saat ini sehat begitu juga bayinya, tapi panggul ibu sempit untuk dilalui janin sehingga proses pengeluaran bayinya akan lama. Tapi ibu tidak perlu cemas, tenaga ibu yang kuat dan mengejan yang benar dan efektif akan menambah proses pengeluaran bayi.
2. Melibatkan keluarga terutama suami dalam memberi dukungan psikis dan fisik dengan mendampingi ibu, membantu kebutuhan makan, minum dan BAK ibu.
3. Memberi kebebasan kepada ibu untuk memilih posisi yang baik yang nyaman saat bersalin.
4. Persiapan persalinan
a. Ruang bersalin
b. Menyiapkan alat-alat persalinan
1) Partus set
2) Heating set
3) Radian set
c. Menyiapkan pakaian bayi
d. Menyiapkan pakaian bayi
1) Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
2) PD setiap 4 jam / ada indikasi inpartu
5. Melakukan penyuluhan cara mengejan efektf
a. Menjelaskan pada ibu mengejan efektif/dengan dapat mempercepat proses penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
b. Mengajarkan cara mengejan efektif pada persalinan
c. Teknik relaksasi diajarkan kepada ibu dengan menghisap dan menghembuskan napas perlahan-lahan untuk mengurangi rasa sakit
6. Mengajarkan kepada ibu untuk berjalan-jalan bila masih sanggup kemudian menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri agar pembukaan lebih cepat
7. Mengobservasi keadan umum, tanda vital, DJJ, kontraksi uterus, PD dilakukan tiap 4 jam dan dicatat dalam partograf
VII. EVALUASI
1. Ibu tampak tenang setelah mendapat penjelasan tentang keadaan ibu dan bayi
2. Ibu melaksanakan teknik relaksasi dengan baik dan bena
3. Ibu dapat melakukan mengejan dengan efektif
4. Keadaan ibu baik
5. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg suhu : 37 oC
RR : 24x/menit pols : 80 x/menit
Kontraksi uterus lamanya 40 detik frekuensi 5 kali dalam 10 menit dengan intensitas kuat dan teratur
DJJ : 144 x/menit, kandung kemih kosong
KALA II Pukul 21.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mulas-mulas seperti ingin BAB
O : Dilakukan PD dengan hasil
1. Perineum tidak elastis, konsistensi portio lunak, tipis effecement
2. Pembukaan serviks lengkap
3. Presentasi kepala
4. Penurunan hodge II
5. DJJ : 150 x/menit teratur
6. Keadanan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
7. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 23 x/menit
Pols : 80 x/menit temp : 37 oC
8. Perineum menonjol, vulva membuka dan tekanan dari anus
A : 1. Diagnosis :
Ibu G1P0A0 partus kala II
Dasar :
a. Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik
b. Pembukaan lengkap
c. Portio tidak teraba, ketuban (-), anus membuka, perineum menonjol, perineum tidak elastis
d. DJJ : 148 x/menit
2. Masalah :
Penurunan kepala berlangsung lama sehingga kala II akan berlangsung lama
3. Kebutuhan :
a. Dukungan psikologi dari keluarga dan penolong persalina
b. Persiapan fisik nutrisi dan cairan untuk tenaga ibu
c. Posisi yang nyaman dan bervariasi
P : 1. Jelaskan kepada ibu saat ini sudah memasuki fase persalinan
2. Lakukan pengawasan kala II dengan partograf pantau kontraksi uterus dan penurunan kepala
3. Lakukan penyuntikan lidokain 10 ml pada pertengahan dinding belakang vagina, jangan lupa memberitahu ibu dan lindungi kepala bayi dengan dua jari
4. Lakukan episiotomi 1-2 menit setelah penyuntikan zat anastesi tubuh bayi kemudian lakukan resusitasi
5. Periksa janin tunggal atau kembar
6. Lakukan pertolongan persalinan, lahirkan kepala, bahu tubuh bayi kemudian lakukan resusitasi
7. Periksa janin tunggal atau kembar
8. Observasi perdarahan pada jalan lahir
9. Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada ibu
10 Bayi lahir pukul 24.00 WIB
BB : 2500 gr Jenis kelamin : laki-laki
Apgar score : 5 PB : 50 cm
Anus : (+)
11. Letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan
12. segera mengeringkan bayi membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
13. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dan umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat ke arah bayi dan merangsang klem kedua 2 cm dari klem pertama.
14. Memegang tali pusat di antara 2 klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari tangan kiri memotong tali pusat di antara kedua klem
15. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala
16. Rujuk bayi dengan menggunakan Baksokudo
KALA III Pukul 22.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mulas
O : 1. Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. Pols : 82 x/menit
c. RR : 25 x/menit
d. Temp : 37 oC
3. TFU 2 jari di bawah pusat
4. Abdomen : kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
5. Semburan darah, tali pusat memanjang
A : 1. Diagnosa :
Ibu P1A0, partus kala III
Dasar :
Uterus teraba bulat dan keras, TFU 2 jari di bawah pusat, plasenta belum lahir
2. Masalah :
Ibu mengeluh perutnya mulas
Dasar : kontraksi uterus baik
3. Kebutuhan : manajemen aktif kala III
P : 1. Lakukan pengawasan kala III
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Memberitahu ibu ia akan disuntik
4. Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa yang jarum tidak mengenai pembuluh darah ibu
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
7. Saat kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial
8. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva
9. Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati bila perlu pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
10. Plasenta lahir pukul 22.00 WIB, kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh
a. Panjang tali pusat : 17 cm
b. Lebar plasenta : 15 cm
c. Berat plasenta : 500 gr
d. Tebal plasenta : 2 cm
11. Ajarkan ibu untuk massase perutnya selama 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan
12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk merangsang kontraksi
13. Ada luka episiotomi derajat II dengan panjang robekan 3 cm oleh karena itu dilakukan heating perineum dengan cara jelujur
Sebelum itu lakukan anastesi menggunakan lidokain 2% yang dilarutkan dengan aqua steril dengan perbandingan 1 : 1
14. Bersihkan bekuan darah dari vagina
KALA IV Pukul 22.15 WIB
S : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O : 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Pols : 80 x/menit
c. RR : 22 x/menit
d. Temp : 37oC
2. Kandung kemih : kosong
4. TFU 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi uterus : baik
A : 1. Diagnosa
Ibu P1A0, partus spontan pervaginam partus kala IV pukul 22.15 WIB
Dasar : a. Ibu partus spontan pervaginam pukul 21.30 WIB
b. Plasenta lahir lengkap pukul 22.00 WIB
c. Ada heating episiotomi derajat II
2. Masalah :
Gangguan rasa nyaman karena ada luka heating
Dasar : integritas kulit keterbatasan aktifitas karena ada hating perineum
3. Kebutuhan :
a. Pengawasan kala IV
b. Memantau perdarahan pervaginam
c. Memantau kontraksi uterus
d. Memantau tanda-tanda vital
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini dan kondisi bayinya
2. Periksa tanda-tanda vital ibu, TFU, kandung kencing, perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua
3. Observasi perdarahan
4. periksa heating luka episiotomi apakah ada yang lepas atau tidak
5. Pastikan kandung kemih tidak pernuh agar uterus dapat berkontraksi
6. Pemenuhan personal hgiene ibu ; mandi dan vulva hygiene
7. Pemenuhan mobilisai ibu
Miring kanan dan kiri ibu boleh berjalan sesudah 6 jam
8. Pemenuhan nutrisi ibu makan dan minum
9. Pemenuhan istirahat ibu post partum pertama sebaiknya istirahat selama 12 jam tapi bila ibu bisa beraktivitas dengan cepat tidak apa-apa
DAFTAR PUSTAKA
Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SPOG, MPH. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neontal, Jakarta : JNPKKR-POGI
Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winknjosastro, SPOG, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neontal, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo
Mansjoer Arif, dkk, 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I, Jakarta : Media aesculafius
1 komentar:
salam kenal
untuk yang membutuhkan bahan-bahan perkuliahan kesehatan baik kedokteran keperawatan kebidanan kunjungi disini: ada ribuan gratis:
http://kuliahbidan.host22.com/
.
Posting Komentar